我国养老机构综合责任保险研究

杨建海 叶银

摘 要： 伴随着机构养老人数的日益增多，养老服务纠纷也在增加。为降低养老机构的运营风险，养老机构综合责任保险应运而生。然而该险种还存在着概念界定不清，难以规范发展;保险合同标准化程度低，易增理赔纠纷;缴费标准单一，容易诱发逆向选择;盈利空间小，保险人积极性低的问题。为此，本文提出了加强政府引导激励险种发展;优化保单条款促進规范发展;数字赋能降低承保风险三个建议。

关键词： 养老机构综合责任保险 发展困境 政策建议 

一、引言  

随着老龄社会的到来，愿意接受养老机构照料服务的老年人日益增多，相应的养老服务纠纷也在增加。一方面，这些服务纠纷所产生的诉讼费用、赔偿金额及舆论压力极大的威胁到了养老机构的持续运营;另一面，养老机构有限的财务水平使得老人或其家属能否获得及时、足额的赔偿金额有了很强的不确定性。而保险作为一项传统的、科学的风险管理措施可以在保险事故发生前为被保险人提供防灾防损服务，在保险事故发生后及时向被保险人履行经济补偿职能，帮助被保险人降低风险、管理风险。基于此，上海市于2007年开创性地以购买保险的方式保障了养老机构的服务对象，化解了养老机构的运营风险。此后我国多地基于对保险的经济补偿职能及防灾防损派生职能的认可陆续开展了养老机构综合责任保险的试点。2014年民政部出台的《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》进一步肯定了养老机构综合责任保险在化解养老机构运营风险方面的作用，极大的提升了我国养老机构综合责任保险的覆盖率。而随着我国养老机构数量的不断增加，养老机构综合责任保险的发展空间还将被进一步的挖掘。

二、养老机构综合责任保险的特征分析  

在我国养老机构综合责任保险是一款年轻的保险产品。由于其早期覆盖率低、影响力不足，业内学者对其关注度不高，对其概念的研究也较少。从已有文献来看，谢晶雪认为“养老机构意外责任保险作为机构养老的一种补充制度，针对在养老院拥有床位的老年人，老人发生意外事故时由保险公司负责赔付。”

谢雪晶.养老机构意外责任保险探析[D].上海：华东政法大学，2012：11—15.张军认为“养老机构责任保险是对入住养老机构的老人在接受护理人员服务过程中由于各类原因导致的意外事故出现人身伤害时在约定限额内给与赔偿的一种责任保险。”

张军.完善我国养老机构责任保险机制的政策建议研究[J].现代经济信息，2014（7）：103—104.谢晶雪、张军皆是从保险责任的角度阐述了该险种的概念。而郑秉文直接绕开了对保险责任的谈论，以养老机构综合责任保险的特点为切入点进行了界定：“养老机构综合责任保险是体现社会保障体系‘普惠性’的一个重要商业保险产品，属于典型的老年人专属保险产品。”

郑秉文.养老机构责任险需政策统一撬动[N].中国银行保险报. 2020—1—10.此观点明确了养老机构综合责任保险属于商业保险，突出了普惠性的本质特征。综上，笔者认为养老机构综合责任保险是一款以普惠性为价值导向的、为化解养老机构运营风险、主要保障养老机构服务对象的一款商业责任保险产品。与其他险种不同，养老机构综合责任保险有如下特征：

首先，保障性与替代性并存。这一特点彰显了相对意外伤害保险而言，责任险在化解养老机构运营风险方面具有显著优势。若养老机构为其雇员或服务对象购置了意外伤害保险，则只能保障服务对象本身，而不能替代养老机构对其服务对象应当承担的赔偿责任。责任险替代性和保障性并存的特点是转化养老机构运营风险的关键所在。

其次，赔偿处理的结果通常与法院或仲裁机构裁判的结果相关。若养老机构的服务对象发生了保险事故，养老机构所负的赔偿责任以及保险公司所应该承担的赔偿责任都与法律相关。因此，实务中也产生了保险责任与养老机构的民事责任边界模糊的问题。此外，赔偿金额的不确定性以及一定数量的诉讼成本加大了保险公司的经营风险。比如，在20世纪90年代，美国部分承保疗养院责任保险的公司一度遭遇了赔付危机，这场危机与美国的侵权法存在着不可分割的关系。如同责任保险的产生和发展一直深受法律的影响，对于养老机构综合责任保险的研究也不能忽视其与法律的关系。

第三，与以实现盈利性为目标的一般商业责任保险不同，养老机构综合责任保险力图实现普惠性的价值目标。从风险的性质来看，养老机构面临的风险有社会风险的属性。正是养老机构这种内在风险的特殊性赋予了养老机构综合责任保险正向的外部溢出特性。风险高、收益低造成了市场的失灵并引入了政府的角色。政府在宣传、资金补贴、统筹规划三个维度上参与为养老机构综合责任保险实现普惠性的价值目标提供了可能性。美国20世纪90年代部分疗养院机构无力承担疗养院责任保险保费的事实，反证出我国在推行养老机构综合责任保险时赋予其普惠性质具有先见之明。

第四，“综合”了多险种的属性。从保障老人在养老机构所发生的意外事故角度来看，其有场所责任保险的属性。但是一般的场所责任保险面向的是不特定人群，而养老机构的服务对象在一定时期内是固定的。并且随着虚拟养老院、城镇居家照料中心的发展，养老院的实体规模有缩小的趋势，养老机构对老人造成的风险更加集中的体现为由雇员的工作行为所带来的风险，因此其有护理人员职业责任保险的属性。此外，其有雇主责任险的属性是指部分地区逐步将雇主责任保险纳入养老机构综合责任险的方案之下统一招标、承保等。实际上，雇主责任保险的保险条款与机构责任保险并没有融合在一起。笔者认为，[HJ1.6mm]部分地区统一安排机构责任险与雇主责任险是为了节约成本。

三、养老机构综合责任保险的发展困境  

（一）险种概念界定不清，难以规范发展  

自2014年以来，在政策的推动下，各地纷纷制定和出台了养老机构责任保险方案，但由于各地的经济水平、人口年龄分布状况、养老服务机构投保意识等不尽相同，养老机构责任保险的方案也形色各异，出现了“养老机构综合责任保险”、“老年人意外伤害保险”、“养老机构意外责任保险”并存的现象。其实，我国养老机构综合责任保险与“意外”有着天然的联系。2007年上海市启动了“养老机构意外责任保险”，2014年以来多地险种的名称已经相对统一。目前部分地区仍然延续了这一险种最初的名称，但是这里的“意外”并非在描述险种的性质，而是在修饰保险责任的范围。然而在实务中混淆养老机构综合责任保险与意外伤害保险比较常见。例如河南省政府采购网中的“漯河市社会办养老机构综合责任保险项目中标结果公告”标题下显示的却是漯河市民政局与保险公司签订的养老院老年人意外伤害保险合同。再如山东省临沂高新技术产业开发区人民法院民事判决书（2017）鲁1391民初1298号中显示“香樟园公寓就公寓住养人冯尚福向华海财产保险股份有限公司投保养老机构责任险一份，投保人为香樟园公寓，冯尚福为被保险人之一”，误将养老机构责任保险的被保险人当成了服务对象。福建省龙岩市新罗区人民法院民事判决书（2018）闽0802民初2288号判决书中记载了案例背景：“养老机构按照实名制购买‘养老机构责任险’，费用由养老机构与服务对象各自承担50%”，误将服务对象列为了缴费主体。

当前，有的地区正在同步推进老年人意外伤害保险与养老机构综合责任保险。养老机构服务对象发生风险事故后可能会同时满足“双保险”的赔付条件。由于医疗费用具有补偿性质，部分地区规定当养老机构老年人发生意外伤害产生的医疗费用按社会医疗保险、机构老年人意外伤害责任保险、老年人意外伤害险的顺序理赔，避免了老人获得“双重的医疗费用补偿”。而没有这项规定的地区可能会因为意外险与责任险的“竞合”而产生纠纷。

（二）保险合同标准化程度低，易增理赔纠纷  

我国各地养老机构综合责任保险方案在投保人身份、被保险人范围、保费厘定、保险责任等条款上存在着差异。部分地区的公办养老机构由民政部门统一安排投保，而社会办养老机构遵循自愿投保。因而养老机构综合责任保险的投保人既可能是民政部门，也可能是养老机构。随着居家、社区、机构养老的融合发展，我国浙江省、北京市等地逐步将提供家庭居家照料的养老服务机构纳入了被保险人范围。北京市于2014年推出了为老服务单位综合责任险，其保障对象中包含了餐饮服务场所、托老所。而目前北京市的养老机构综合责任保险的被保险人也可以包括老年餐桌及其他老年人活动场所。养老机构综合责任保险的被保险人范围已经在向“为老服务单位综合责任险”靠拢。

当前，受经验、精算技术及经济因素的影响，各地对于被保险人的范围界定标准不统一，压缩了养老机构综合责任保险的承保空间。未来，基于对大数法则原理的应用，将养老驿站、康复医院、残疾人托养机构、残疾人庇护中心等机构进一步纳入被保险人范围应当是的一个新趋势。此外，不同地区的养老机构综合责任保险的保险责任范围不同，主要体现在对于除外责任的界定，例如保单是否覆盖了就（转）诊交通费、第三者责任、财产损失、营养费等赔偿责任，老年人走失是基本条款还是附加条款等。笔者认为，在多重因素的约束下保障程度存在差异性是合理的，但是合同用语不规范，保险责任与除外责任不清晰是增加保险纠纷的重要原因。

（三）缴费标准单一，容易诱发逆向选择  

在新趋势下，随着被保险人的范围的扩展被保险人之间的差异性会增大，而对公平性的追求会给保费厘定工作提出更高的要求。例如提供机构内照护服务的养老机构与居家照料中心的运营风险具有显著的差异性，例如前者由环境产生的风险显然更大。目前，部分地区已经考虑到了这种风险的差异性，如北京市的机构内床位保费为198元/床/年，居家床位是58元/床/年，按照服务50人次的折合成一张床位的标准计算。浙江省养老机构以上年实际入住老年人的床位数为依据收取保费，社区居家养老服务机构以实际运行机构规模的大小为依据收取保费。乡镇（街道）居家养老服务中心和照料中心中部分以床位數为单位参与投保，部分以家数为单位参保。尽管如此，总体上养老机构综合责任保险的保费依然是以床位数（人数）计价，并未按风险系数区分“完全不能自理、部分自理、完全自理群体”不同群体。

理论上缴费标准单一及责任限额统一的保单有诱发养老机构产生逆向选择风险的可能性。从实务来看，笔者以“民事案件”、“养老机构责任险”为关键词在中国裁判文书网中共搜索了18份判决书。这些法律文书显示出了一个规律：老人的护理级别越高，法院对养老机构的安全保障义务要求就越高，养老机构承担的民事责任就越重，也会面临着更高的赔偿超出保险责任范围之外损失的风险。所以在养老机构确定的不同自理程度的老人之间的入住收费标准差异性很小的前提下，其更倾向于收住自理能力较强的老人。

（四）盈利空间小，保险人积极性低  

政策性养老机构综合责任保险是在市场失灵的背景下产生的。我国很多“小作坊”型的养老机构有寻求风险保障的需要，但是因缺乏购买力而不能形成有效的需求。政策的介入在一定程度上解决了需求方的经济问题，但是往往会忽视了对保险人积极性的调动。护理人员素质的低下，养老院的设施不齐全，被保险人的风险意识不足等因素会提升保险人的赔付率。当前有限的市场规模及部分地区采取的共保形式压缩了保费收入空间。保险责任与民事责任关系模糊，被保险人对养老机构综合责任保险不合理的期待，责任大、举证难等问题给保险人带来了较大的诉讼成本。

总体来看，养老机构综合责任保险呈现出赔付率逐年提升，盈利空间日益缩小的趋势。例如某沿海发达省份2018年赔付率是39%，2019年（截至6月底）骤然提高到110%。

郑秉文.养老机构责任险需政策统一撬动[N].中国银行保险报，2020—1—10.从中国裁判文书网的审判结果来看，养老机构综合责任保险的相关主体会产生两类典型纠纷。一类是与保险责任与责任免除条款有关的纠纷。另一类是被保险人与服务对象之间就责任认定产生的纠纷。其中法院对于责任的分割主要体现在养老机构应承担的赔偿比例上。养老机构可能承担了15%、20%、30%、40%、70%的责任。而这种比例依据的标准并不清晰。两类纠纷加大了保险人的诉讼成本，加剧了赔付率的不稳定性。而调和养老机构综合责任保险的商业属性与其普惠性的价值目标之间的矛盾要求保险人可以实现“保本微利”效益，否则将不利于提升保险人改善服务及改进产品的积极性，不利于养老机构综合责任保险的持续运营。

四、完善我国养老机构综合责任保险的建议  

（一）政府引导激励险种发展  

承保端保费收入空间的不足及理赔端赔付率高且不稳定的两大现实问题降低了保险人的积极性。而由于需求端财务能力有限，保险意识不足，只能由政府出面撬动养老机构综合责任保险的发展。在承保端，政府应当出台政策尽快推进强制性养老机构综合责任保险，使其成为养老机构的必备产品;鼓励各地逐步的扩展被保险人的范围，例如居家照料中心、康复医院、老年餐桌等;取消共保模式，扩大单一保险人的承保率;加大财政补贴提升被保险人的购买力。在理赔端，政府应当规范养老机构的运营，降低风险事故的发生率。在居家、社区、机构养老融合发展的背景下，养老服务机构对于家庭养老的辐射作用不可忽视，因此由场所带来的风险被弱化了，而护理人员所带来的风险被强化了。因此除了重视对养老机构环境设施的监管，政府还应把控养老机构护理人员的准入门槛;建立多险种风险分散机制，推行老年人意外伤害保险制度，可以由相同的保险人同时承保养老机构综合责任保险与老年人意外伤害保险。而针对引入智能呼叫设备、智能护理机器人等产品的养老机构应当同时关注人工智能产品对老人产生的侵权风险建立专业的养老机构意外事件纠纷处理机制，总结典型纠纷事件特征，形成处理经验，降低诉讼成本;加快养老服务行业信用体系建设，建立健全失信联合惩戒机制，对存在严重失信行为的养老服务机构和人员实施联合惩戒。

孙洁.注重养老机构风险防范，推动养老事业健康发展[J].经济界， 2020， 149（5）：3—6.

（二）优化保单条款促进规范发展  

自2007年以来，我国养老机构综合责任保险在发展中也积累了一定的经验。养老机构综合责任保险也应当进入提升保险覆盖率与优化保单设计同步发展阶段。政府可以组织专家深入调研部分现行试点地区的发展现状，总结借鉴经验，逐步探索一套标准化程度高，能够较好的平衡对象多元主体利益的，适合在多地推广的养老机构综合责任保险制度。为使被保险人正确的了解养老机构综合责任保险的性质、保障范围，减少因此带来的纠纷，提升养老机构综合责任保险的承保、理赔效率，民政部应当与保险人合作优化保单设计，规范保险合同用语，出台相应的解释合同部分用语含义的文件，细化保险人与被保险人的权利义务。此外，未来各地的养老机构综合责任保险方案在保险责任条款上应当向责任全面、条款细致地区的方案看齐。在责任限额层面应当向保障水平充足地区的方案看齐。当前因在各种条件约束下养老机构综合责任保险发展有困难的地区可以优先覆盖老人的直接损失，并结合本地经济发展水平设定保险责任限额，其基本思路应当是能够在老人发生事故后解决老人的实际生存问题。在缴费标准层面，应逐步考虑影响老年人个体差异性的因素，同时应综合考虑养老机构的历史索赔记录、护理人员的素质、基础设施水平多重因素动态调整保费。

（三）数字赋能降低承保风险  

“智慧养老”概念的提出体现了数字技术在老年服务行业的应用。当前，数字技术的发展主要可以从降低养老机构风险事故发生率及提升理赔的时效性和准确性两个层面助力养老机构综合保险的发展。降低养老机构风险事故的发生率可以降低保险人的赔付率。可穿戴设备、呼叫设备等产品的应用可以使养老机构服务人员及时掌握老年人的生活轨迹、健康数据信息，护理人员可以据此采取应急反应措施，及时更改护理方案。但是在引入人工智能产品的同时，被保险人不可忽视人工智能产品潜在的风险，被保险人应当谨慎地规范智能产品的应用场景。在监管成本可负担的前提下，互联网、远程监控设备、大数据及智能分析技术可以使政府部分对养老机构进行数字化监管，由此有效的解决当前监管乏力的问题，规范养老机构的运营。由于诸如风险教育类的网络视频具有可重復利用及低成本的特点，保险人可以加以循环利用，督促养老机构实现风险管理。在理赔环节，技术与设备的应用有利于保险人查清事故发生的原因，因而可以降低养老机构与老人的道德风险，化解“举证难”的问题。例如合理装置监控设施有利于还原事故现场;应用报案软件可以提升报案时效性。此外，为降低经营成本，保险人应当加快网络信息技术的应用，实现网上投保、网上理赔、网上查询功能。

参考文献：

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（杨建海、叶银，北京工商大学）