探讨医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施

雷敏

（山西省肿瘤医院,山西 太原）

0 引言

病案是对患者疾病发生、诊治等一系列过程进行记录的重要载体，其能够直接反应出疾病的类型、治疗效果和治疗费用等情况。当前，病案管理工作已经成为医院管理工作的重要构成元素，并渐渐被人们所重视。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是我国现统一应用的疾病管理分类法[1]，但是在实际工作中，因为各种因素，会造成编码错误情况出现，进而严重影响到其他医疗工作，甚至会产生更为严重的后果[2]，所以，为了避免医院病案首页中疾病编码错误的发生，我们对此进行深入分析并找到及时有效的解决措施，以此不断提升工作质量。

1 资料与方法

1.1 基础资料

研究资料均选取自本院中，选择本单位在2017 年1月至2018 年1 月收集到的70000 份病案进行编码检查，这些病案来自普外科，胸外科，泌尿外科，乳腺科，头颈科，骨科，血液内科，消化内科，呼吸内科及其他科室。

1.2 干预方法

由病案管理科工作人员构成检查小组，根据ICD-10编码规则对70000 份病例疾病的编码情况进行检查与分析，并对发生编码错误的原因进行分析并制定针对性的干预措施。

2 结果

通过对70000 份病案进行编码检查的结果显示，有2332 份病案发生了编码错误，占3.33%，其中诊断选择错误占26.0%，疑难诊断编码错误占22.00%；我们对2332 例编码错误病案实施深入分析发现，没有按照ICD-10 编码原则进行工作所造成的错误是主要原因，占35.00%，在诸多的临床科室中，发生错误的概率最高的是临床骨科，占25.00%。

3 讨论

3.1 分析发生编码错误的原因

通过分析结果我们发现，导致疾病编码发生错误的主要原因为：在工作过程中，工作人员没有依据ICD-10 编码的原则进行操作，还有一些医生书写出错等，而造成这些情况出现的原因为：

（1）医生对相关疾病没有充足的了解。由于现代医学科目繁多，对于疾病的分类是比较复杂的，要想掌握全面的医疗知识需要医生的专业水准较高，但是因为工作人员的工作繁忙等因素的影响，很多医院无暇顾及到对医生的疾病知识教育以及培训工作，有一些医生对于疾病编码工作认识不清楚，概念掌握不佳，对于一些疾病在编码库中没有找到对应的[3]，查找工具书也找不到，由此为编码错误的发生埋下隐患。此外，编码人员不能及时看到病理结果，在疾病编码的过程中单纯依据医生的诊断实施编码工作，这样准确性较低，甚至会给今后的工作埋下隐患。

（2）病案编码工作人员的ICD-10 的编码规则掌握不佳。ICD-10 目前是国际上较为常见的疾病分类标准，严格按照这种规范实施疾病编码能够确保编码工作的准确性，但是在实际工作过程中，由于多种因素的影响，工作人员并不能灵活应对各种问题，或者是完全依赖计算机内的分类进行编码，由此导致编码发生错误等问题出现[4]。

（3）相关工作人员的工作态度不佳。在实际的工作过程中，一些医生与编码人员不注意看患者的病历，也没有对疾病进行深入分析，在发现有些难以编码的疾病的时候，不能有效进行沟通，也没有及时进行沟通，没有查阅相关资料，不分析患者的病情就随便进行编码进而造成工作出现差错[5]。

（4）编码人员与医师之间不能进行有效地沟通与交流。相关的编码工作人员缺乏专业知识，专业能力不佳，编码知识不能及时更新，又没有及时与医生进行沟通，由此导致编码工作发生错误。因为大多数医师对于ICD-10 的编码是没有足够了解的，只选择与临床诊断字眼相似的ICD-10 编码，没有与编码员进行及时沟通，造成编码准确性发生偏差[6]。一些医生的诊断信息书写不规范、不全面，对此也没有引起足够的重视，仅停留在临床诊断上，对患者的疾病情况没有深入分析，这些都会造成编码发生偏差。

3.2 应对措施

3.2.1 增强编码人员的工作责任心

要促进工作人员之间的交流与沟通，在工作中具有较强的责任心与慎独精神，注重细节管理。编码人员要明确自己工作的重要性，加强关注度，在编码的过程中严谨对待疾病的各项数据。工作中要严格要求自己，尽量避免或者减少差错发生[7]。

3.2.2 对编码人员定期进行专业培训

编码工作具有特殊性，因此，此项工作对工作人员的专业度要求较高，需要较高的专业度与技术性，这样才能顺利完成编码工作[8]。所以，为了提升编码人员的专业性与操作能力，医院相关部门要及时对相关工作人员进行培训，使其及时掌握专业知识，提升实践能力。

3.2.3 加强编码质量管控

病案疾病诊断作为编码的依据，在工作过程中要加强对疾病分类的关注度，根据实际情况制定有效的解决策略，进而提升工作质量，确保疾病分类编码的正确性与科学性。对此，医院要不断加强编码质量的管控力度，病案书写质量可聘请相关专家进行审核把关，及时发现问题并及时纠正，不断提升编码工作的正确性[9,10]。

3.2.4 构建ICD-10 学习系统

医院要切实建立起ICD-10 学习系统供编码人员的日常学习用，建立学习库[11]。在平时的工作中要及时发现问题并及时解决问题。面对新的问题，及时建立编码档案，以防差错发生[12]。

4 小结

总之，经过分析，我们明确了造成疾病编码错误的主要因素，并根据实际情况制定了相应的解决对策，要不断加强临床医师以及编码人员专业知识的学习，不断拓宽学习的深度与宽度，提升相关工作人员的责任心，以此不断提高疾病编码工作的质量。