针灸推拿学本科低年级学生“早临床”的教学实践

李俊锋，黄泳，曲姗姗，张继苹，杨路

(南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515)

0 引言

医学是一门实践性很强的学科，早期临床教育可以有效地促进基础与临床联系，培养临床思维，同时加深基础知识的理解，提高学生的专业素养水平，增强职业兴趣。基础与实践的协同，有助于培养合格的医学人才[1-2]。

我校针灸推拿学本科专业为五年全日制，大一、大二都以中、西医基础知识的学习为主，大三开始临床课程的学习，穿插各科的见习活动，大四之后整个一年安排实习。由此可见，低年级学生，基本没有安排专门的临床教学活动，临床积累相对匮乏。在教学过程中，我们尝试开展低年级学生“早临床”的教学活动，相关的教学实践总结如下。

1 低年级针灸推拿学专业本科学生早临床的目的和意义

低年级针灸推拿学专业本科学生早临床以“见识”为主。主要的目的包括：(1)见识临床诊疗常规；(2)见识基础知识的灵活应用；(3)见识医患的有效交互；(4)见识疾病的诊断、治疗、康复过程。这些“见识”，一方面能够拉进低年级学生与临床的距离，另一方面又能深化基础知识和技能的学习，同时，培养职业兴趣，有助远期职业规划，还能早早接受医德医风的熏陶，领略“大医精诚”的真谛。

2 低年级针灸推拿学专业本科学生早临床的安排

大一期间，针灸推拿学本科专业学生的学习刚刚起步，这个时候“早临床”的安排，主要包括中医、针灸病案的阅读、名家经验的学习、临床文献的阅读，以及临床各科的讲座，同时，依托兴趣小组、学生社团，开展相关实践活动。同时，有组织地开放门诊、病房，学生以“看”为主，观察医院医疗运作，了解医生、护士的工作性质，观察医生和病人的交流，观看具体治疗的操作。

大二期间，针灸推拿学本科专业学生已经完成了中医基础、《黄帝内经》选读、解剖学的学习，正在开展中医诊断、中药、方剂、经络腧穴学、《伤寒论》选读、生理学、病理生理学、免疫学、机能实验的学习，专业知识有了一定的掌握，专业学习入了门，中西医基本规律有了一定了解。这个阶段的“早临床”，在大一时期的活动之外，再主要从三个方面着手。一是“从我做起”“从身边做起”，自己头疼脑热，同学小病小灾，在老师的指导下，尝试用穴位来解决；二是开放门诊和病房，学生的实践从“观察”上升到“体验”；再者，跟随老师、深入社区、基层，开展医疗服务，在小组活动中做一些力所能及的事情[3]。

3 低年级针灸推拿学专业学生早临床的实践

3.1 了解医院诊疗过程

大学生大都身心健康，不熟悉医院的诊疗过程。低年级学生“早临床”，从熟悉医院诊疗过程开始。学生从患者挂号开始，逐步了解医院的运作。患者预约挂号、或者现场加号，来到科室就诊报到，护士分诊，到特定科室具体诊室看病，了解病情，对患者进行体格检查，安排实验室检查，患者缴费，完成检查，结果反馈，医师再做出进一步诊断、治疗；或者患者病重，需要住院，办理住院手续，入住病区；病历、病程、验单、医嘱等各种医疗文书的书写、完成；住院患者接受不同治疗，药物、手术等等，日常科室交班、三级查房、手术前后、换药护理等等，以及患者治疗后好转、痊愈，安排出院。

了解医院诊疗过程，是一种角色代入。低年级学生，早早融入医者角色，有助于培养责任心、使命感，早早接受治病救人的熏陶，不失为一种立德树人的课程思政渗透。同时，接触临床后，低年级学生明白诊疗对象是广大患者，是一条条鲜活的生命，医生要具备一定的学识和高超的技能，才能开展开相关诊疗，同时，知晓医院有各种严苛的程序、精准的文书记录，以确保科学和严谨。这样，在低年级学生脑海中建立循证概念、灌输职业操守，有助于学生成才。

3.2 熟悉诊疗常规

低年级学生早临床，以观察为主。在诊室，观察房间设施、布局，观察医师穿戴、行为，观察护士、技师操作、配合；在病房，观察护理单元的构成、病房的不同功能分区，医护的日常活动，等等。

低年级针推专业学生，早临床的主要地点是门诊针灸、推拿、康复等科室。学生重点熟悉治疗房间紫外线消毒、治疗床整理、治疗车准备、日常仪器设备的维护、电脑的相关程序使用、医用垃圾处理等等。

学生需要明白接诊、诊断、治疗的过程，知道要在患者身上快速、有效地定位腧穴，知道不同型号针灸针及其选择原则，知道针刺的治疗经过，了解进针、行针、得气、补泻、留针、出针等不同环节的推进，一旦有针刺意外要了解应对方法；学生还需要了解灸法、拔罐、刺血、头针、耳针、TDP、电针的使用，了解推拿的具体治疗过程，等等[4]。

浸入日常诊疗过程，低年级针推专业学生会被逐步熏染。一方面模仿医生的风格特色，认真诊断、仔细思考、精准治疗；另一方面，了解具体流程，有机会“打打下手”，更能强化对专业知识和技能的认知。

3.3 观察医患关系

医生打交道的对象是患者，良好的医患关系，有助于疾病的治疗和康复。低年级学生有必要第一时间就知道医患关系的重要性[5]。

低年级学生早临床的一个关键任务，是观察医患关系。医生如何接诊，面对病人言谈有什么注意，如何取得患者的信任，如何站在患者立场给予意见和建议，患者不满意时医生如何处理，患者赠送礼物时医生的正确做法，如何与患者家属沟通，针灸治疗前如何化解病人的紧张情绪，甚至可能的极端情况，比如“医闹”出现后，需要如何应对，等等。

低年级学生早期了解医患关系，能帮助学生更加深入了解患者心理、更加知晓医生心态，实地学习沟通技巧，了解医患交互策略。特别明白患者隐私保护、患者知情权、伦理相关要求等方面在日常诊疗中的点滴落实。同时，从低年级学生就开始养成良好的医德医风、加强自身修养、培养全心全意为病患服务的意识。

3.4 观摩带教诊治

患者来诊，带教老师接待患者。从问诊开始，中医诊查、西医诊查，病历记录，治疗开始，结束治疗，交待相关事宜，布置复诊，等等[6]。这个综合诊疗过程，低年级学生需要熟知。同时，具体的诊疗经过，则更加需要低年级学生关注[7]。

低年级针灸推拿专业学生早临床，观察带教老师如何开始问诊，如何围绕主诉展开问诊，如何一边问诊一边快速记录，如何观察患者舌象、检测脉象，如何安排患者体位，如何消毒，如何针刺，如何推拿，治疗过程中与患者如何交流，医疗垃圾如何及时清理，治疗后如何观察疗效等等。在诊疗过程中，带教会视情形介绍诊断思路，邀请学生见识典型的症状、体征，介绍开展相关检查的意义，示范查体的动作要领，示范针灸、推拿的规范操作[8]。

低年级学生在这个环节收获颇丰，正在学习的概念、术语，从书本中跳出来，变成了眼前一幅幅鲜活的画面，能见识面色萎黄，明白舌有瘀斑，体会脉形往来如珠，练练腱反射叩诊。素日背不住的穴位，用来缓解疼痛，效果肯定；平常练不好的技法，带教示范，在具体治疗过程中，细节清晰。

4 低年级针灸推拿学专业学生早临床的思考

我们的实践表明，低年级针推专业本科学生早临床，直接接触日常临床的“真实”状态，带教老师无需专门费心为低年级学生进行“特殊”安排。低年级学生的早临床，也不要特别强调“系统”“完整”，即使零星点滴，也会有所收获[9]。低年级学生从零开始，满眼陌生，需要一定的时间过程，才能有所积累。对于低年级学生早临床，不必特别在意地做出针对性调整，将学生带入真实的诊疗日常即可。也不必担心低年级学生知识和能力掌握不够，在繁忙的医疗工作中，没有机会提高自己。

我们来看看学生的几个故事：(1)医疗垃圾处理。低年级学生不了解门诊的诊疗常规，连垃圾都不知道该怎么扔。老师给我介绍了三个垃圾桶，分别对应普通垃圾、医疗垃圾、锐器，还说明了垃圾的分类。我在实践中很快地记住了垃圾分类，同时也初步建立了无菌、有菌的观念；

(2)辅助工作。低年级学生在针灸科门诊，辅助完成一些简单的工作，如拆针灸针的包装，帮助出针，帮助连接电针，帮助清洁火罐，甚至整理床铺等等。这些小事，贯穿着无菌观念，也联系着医患沟通，同时也熟悉了针灸操作；

(3)做好记录。患者舌象典型，我征得同意后拍摄下来；带教手法补泻，我默默画出动作细节；患者的病痛，我一一记录，等到复诊时，我再进行对照。这样的记录虽然看上去点点滴滴，但是我会以点带面，有目的地回顾所学、梳理知识，不断进步；

(4)领略中医、针推魅力。低年级针推学生接触专业不久，对专业学习兴趣浓厚。早临床，真实接触各种各样的患者，惊奇地发现，患者的病情，相对复杂多样，病人并不是按照书本里的描述来生病的，相互矛盾的症状、寒热虚实的错杂，反而激起我的更大关注和兴趣。特别是经过精准的辨证论治，病情逐步好转，更是让我领略到中医学的魅力。病证虽然复杂，诊疗却更加有趣。早临床，促使我认真学习，有些课程我觉得没有必要认真学习，感觉临床用不上，实际发现相关知识临床上确实有用；早临床，提高了学习专业的积极性，临床病例的疗效，祖国医学的魅力，吸引我努力学习、不断提高；

(5)不懂之处。低年级学生门诊跟着带教接诊时，有一些病证名称、术语听不懂，患者说明病情时，带教询问检查项目时，我有时也似懂非懂。中药、西药，经脉、穴位，有的记住了，有的忘掉了。我的做法是不打断诊疗过程，自己悄悄将不懂之处记下来，事后再一一求教、求证。有的联系所学，能豁然明朗；有的基本不懂，就做个记号，等到后续开课，再认真学习；

(6)以患者为师。“久病成良医”，绝对不是一句空话。低年级学生从病人反馈中，能获得启发和指导。做过多次针灸治疗的老病人，能分析老师和学生针刺手法的差距，能反馈刮痧、走罐时的力度大小。这样的患者，从某种程度上看，也是低年级学生的“老师”，能助其进步。

综上，针灸推拿学专业本科学生早临床，对于专业学习大有裨益。学生在基础知识学习阶段，就接触临床，熟悉医院运作，知晓诊疗常规，了解医患关系。将自己置身于日常诊疗的忙碌环境，学生角色带入后，对专业的认知、学习热情和兴趣的提高、基本素质的培养，都有促进[5]。低年级针灸推拿学本科学生早临床，是成功的教学改革尝试，值得推广。