1例儿童塑型性支气管炎的临床特点及病原学分析

李男

(广东省吴川市妇幼保健计划生育服务中心，广东 吴川 524500)

0 引言

塑型性支气管炎即内生性异物局部或者广泛性堵塞支气管，使肺部全部或者部分通气功能发生障碍，因通过纤支镜或硬支气管镜把痰栓取出以后痰栓的形状会类似于支气管树而得名[2]。该病临床症状包括：急性严重呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、呼吸困难以及全身缺氧，最终因为呼吸衰竭而导致死亡。该病在临床较为罕见，疾病治疗的难度较大，死亡率也较高[3-4]。该病好发于儿童，是儿科危重病症之一，病因不详，往往有其它心肺疾病的基础，发病急，死亡率高，因此需要对该病的临床特征以及病原学进行有效分析，配合急诊行支气管镜检查，清除气道内生异物，加强气道护理等治疗，经肺泡灌洗液微生物检验确定病毒类型后选择更加有效的治疗药物，提升疾病的综合干预质量[5]。

1 病例资料

患儿，男，1岁9月，急性起病。家属诉患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，干咳嗽为主，无发热，今早在我院门诊就诊，口服小儿肺热清颗粒、小儿定喘口服液等治疗，半天前患儿咳嗽症状加重，咳嗽频繁、剧烈，伴气喘，家属遂携患儿再次至我院门诊就诊，胸部DR正位：考虑右侧肺不张，请结合临床。为进一步治疗，门诊拟"肺炎"收住入院。患儿发病以来，无寒战、抽搐，无声嘶、喉鸣，无恶心、呕吐，精神、睡眠一般，胃纳欠佳，大小便正常，体重无明显变化。否认有呛咳病史，否认有异物吸入史。入院体检：体温37.5℃，脉搏126次/分，呼吸42次/分，体重12kg，神清，营养中等，发育正常，口唇无苍白或紫绀，皮肤无黄染及皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛，颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体无肿大充血，无脓点及脓性分泌物，呼吸稍促，轻度三凹征，右上肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音、痰鸣音及轻度喘鸣音；胸廓无畸形，心音有力，心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音；腹平软，触诊无痛苦表情，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。化验及特殊检查结果：2021-03-25 DR胸部正位：考虑右侧肺不张，请结合临床。查血气分析提示PH 7.37，PCO235.9mmHg，PO293mmHg，BE -4.2mmol/L，HCO3-20.6mmol/L，TCO219.1mmol/L，SO296.7%，Lac 1.8mmol/L。2021-03-25 18:39 血常规+血型+超敏C反应蛋白：WBC 13.83×109/L、NEUT% 25.94 %、LYM% 59.94%、MON% 7.14 %、NEUT#3.59×109/L、LYM 8.3×109/L、MON 1.0×109/L、CRP 4.0 mg/l，ABO血型 “O”型、RH 阳性+。2021-03-25 19:43 心肌酶六项：AST 53.00 U/L、CK 335.00 U/L、CKMB 28.00 U/L，降钙素原检测(荧光定量法)：PCT <0.05 ng/mL。2021-03-25 19:06凝血四项：PT 12.8 s、APTT 32.8 s、FIB 2.420 g/L、TT 79.5 s、INR 1.21。2021-03-25 19:43 基础类肝功：ALT 45.90 U/L、GR 104.60 U/L。肾功能、电解质及甲乙流感病毒抗原均未见异常。2021-03-26 10:53 传染病套餐(定性)：HBsAg 阴性(-)、HBsAb 阴性(-)、HBeAg 阴性(-)、HBeAb 阴性(-)、HBcAb 阴性(-)、HIV 阴性(-)、HCV 阴性、TPPA<1:80(阴性)。大便常规未见异常。肺炎支原体抗体滴度<1∶40。2021-03-26胸部CT平扫+三维重建：1、符合轻度支气管炎改变。2、考虑右肺上叶肺门区“占位性病变”致右肺上叶阻塞性肺不张并右肺中叶代偿性肺气肿，注意与先天性肺发育不全相鉴别，建议增强扫描。3、建议支气管镜检查或复查，以除外气管性支气管及了解右肺上叶支气管开口情况。

2 临床特点

患儿，男，1岁9月，以咳嗽、气喘、进行性呼吸困难为主要临床表现，右侧肺不张、右肺中叶代偿性肺气肿、轻度支气管炎改变；体温37.5℃，脉搏130次/分，呼吸46次/分，出现心跳加速、呼吸异常的问题；听诊发现右上肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许细湿啰音、痰鸣音及轻度喘鸣音。

3 病原结果

自患者样本的微生物和宿主的核酸信息(DNA和RNA)，通过病原微生物感染检测panel二代测序，检测出人类博卡病毒和肺炎链球菌，未发现真菌、寄生虫、结核分枝杆菌复合群、支原体或者衣原体。

4 讨论

本次病例中患儿临床症状包括咳嗽、气喘、呼吸困难、出现低氧血症，呼吸困难的程度不同，主要是因为气道阻塞程度不同，如单侧支气管阻塞则呼吸困难程度较轻，如双侧阻塞则累及肺段和肺叶，属于广泛性阻塞，会导致中毒性脑病、中毒性肝炎、休克以及呼吸衰竭的问题[6]。从患儿生化检验结果进行分析，患儿白细胞出现轻度升高、淋巴细胞升高的情况，而降钙素原检测正常，考虑病毒感染可能。按病因及病理分为2型：Ⅰ型为炎症细胞浸润型，大量炎性细胞和纤维素，特别是中性和嗜酸性粒细胞浸润，主要继发于支气管肺部疾病所引起的炎性渗出，如支气管炎、肺炎、哮喘、肺囊性纤维化，病毒、细菌、支原体感染等；Ⅱ为非炎症细胞浸润型，主要成分为黏液蛋白和纤维素，不伴或少量炎症细胞浸润，主要继发于一些先天性心脏病患者中，这类患者由于心内分流，致肺循环压力增加，气管、支气管黏膜毛细血管通透性增加，管内成分外渗，积聚于管腔内，形成管型。此外，尚与异常淋巴循环、低蛋白血症、乳糜胸有关。本病例感染病原体人类博卡病毒(HBoV)属于细小病毒亚科的博卡病毒属，是迄今发现的继细小病毒B19之后能感染人的第二类细小病毒，现已发现的HBoV可分为HBoV-1、HBoV-2、HBoV-3和HBoV-4四型[7]。该病毒通常感染肠道和呼吸道，在幼儿以及儿童中具有较强的传播性[8]，一些病毒可能会通过胎盘传播，导致胎儿先天感染。人类博卡病毒作为一种与人类急性呼吸道感染密切相关的新型病毒，可以通过空气传播，容易使婴幼儿罹患支气管炎和支气管肺炎等疾病[9]。主要发病群体为6个月至3岁的婴幼儿，在冬季和秋季发生率高。博卡病毒自身的传染性不会特别强，感染后患者的临床表现各不相同，轻者与普通感冒相似，重者可出现明显呼吸困难，肺实变，多有发热的情况[10]。该病毒可以以低拷贝数长期存在于呼吸道、血液以及尿液中，可达一个月之久。博卡病毒与其他呼吸道病原体共感染现象十分普遍[11]，本病例经高通量测序检测到合并肺炎链球菌感染。

对疾病影像学特征进行分析，发现该病导致阻塞性肺不张，因此尽早明确黏液栓部位以及时清除对气道阻塞，保护肺功能。纤维支气管镜技术的使用可通过内镜直接确定病变位置，将聚集的黏液清除，同时辅助雾化、气管口腔吸痰等方式可提升疾病的综合治疗效果，对疾病的恢复具有一定积极作用[12]。本文患者通过支气管肺泡灌洗将37℃的盐水灌入支气管以及各个分支，灌入分支以后将液体进行回收，获取样本，确定感染人类博卡病毒和肺炎链球菌，同时清洗肺内某些沉着物质，对肺部功能进行一定恢复[13]。

对疾病药物治疗进行分析，利巴韦林是非常重要的药物，作为一种合成核苷类广谱抗病毒药物，可以对呼吸道合胞病毒、博卡病毒进行抑制，而且该药物属于前体药物，给药后对类似嘌呤RNA的核苷酸微生物遗传载体敏感[14-15]，可干扰其复制，发挥强效抗病毒效果。儿童因为自身年龄较小，为了减少药物不良反应可使用雾化治疗的方式，药物可直达病灶，对病毒进行控制，起到良好的疾病控制效果。

综上可见，儿童塑型性支气管炎临床与重症肺炎存在一定的相似性，人类博卡病毒、流感病毒等感染是引发本病非常重要原因，急诊行纤维支气管镜清除气道内生异物是治疗本病的重要方法，辅助抗感染、糖皮质激素、胸部震荡及拍背等治疗可及时缓解疾病，提升疾病控制质量。