基于黄帝内经“脾瘅论”分期论治2型糖尿病探讨

任生琴，马蕊芳，芦少敏

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.岷县中医院，甘肃 定西 748400；3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

0 引言

改革开放以来，社会经济的进步，生活水平的提高，使得饮食结构和生活方式发生了巨大的改变，从而也导致我国2型糖尿病的发病率直线上升。古代医书中并无“糖尿病”这一疾病名称，根据糖尿病口渴、多饮、多尿和多食的特征症状，可将其归于“消渴病”范畴。古籍对消渴的诊疗多有论述，其中最为重要的是《景岳全书·三消干渴》：“凡治消之法……急宜治肾……，则病必自愈”[1]。提出了以三消治疗的原则，为后世中医辨病论治，诊疗消渴病提供了理论基础及诊疗思路。但是随着人们饮食运动结构发生的变化，三消辩证逐渐不适用于临床。1993年，糖尿病学会分会在前人的基础上，将消渴病再次分类，分为消渴病隐匿期、消渴病期和消渴病并发症期三期，其中医病名分别为“脾瘅、消渴和消瘅”，跳出了中医治疗糖尿病从上、中、下三消辨证论治的固有思维[2]。在临床诊疗中发现大部分患者在糖尿病前期属于肥胖者，因此我们应该将肥胖期也纳入糖尿病的一部分。结合近代医家对糖尿病的分期论治理论的研究，笔者认为将糖尿病分成肥胖期、脾瘅期、消渴期、消瘅期4期更符合临床实际，分期辨证论治糖尿病更具有临床指导价值。

1 肥胖期

《素问·异法方宜论》曰：“西方者……其民华食而脂肥。”最早提出了肥胖与人的饮食习惯密切相关。传统医学认为肥胖多因饮食不节、体质差异、先天禀赋不足、劳逸失度以及情志不调等因素综合作用导致，认为肥胖发生的主要病位在脾、肌肉，同时和肝、肾关系密切，其发病的病机主要为阳气虚衰，气机运行不畅，水湿停聚，酿湿成痰，发而为病。中医认为胖人多属痰湿体质，其形体特征以腹部膨隆肥胖或全身肥胖为主。痰湿体质多脾气虚，脾气虚衰，则脾之运化功能失司，运化失司，则饮食水谷不能化生为精微物质，不能输布五脏六腑，停聚脾脏，与水湿合而为痰，久而至痰湿、瘀血和膏脂，停聚体内，导致形体肥胖。肝主疏泄，肾主水，当肝失疏泄，气机运行不畅，加之肾阳虚衰，不能蒸腾水液，加重脾脏运化负担，使脾愈虚，恶性循环，肥胖则成。痰湿作为肥胖发生的基本病理产物和病机，贯穿了肥胖的整个发展过程。治疗上以祛湿化痰为主，同时结合温阳健脾利水、疏肝行气消导、活血化瘀消浊等法，以祛除体内痰浊、湿热、瘀血、膏脂等病理产物。现代医学认为肥胖是一种表现为体重指数明显超标与脂肪层过厚的慢性代谢性疾病，是2型糖尿病发病的重要危险因素。肥胖患者体内脂肪组织可释放较多的游离脂肪酸、炎症因子、甘油等其他因子，这些因子可参与胰岛素抵抗，同时还可以影响胰岛β细胞的正常分泌功能，当胰岛素抵抗伴有胰岛β细胞功能障碍时，最终可能导致糖尿病。而糖胖病或肥糖病这类疾病名称的提出，就已经指出了2型糖尿病病人大多伴有肥胖或者超重的现象[3]。缪莹[4]等通过研究发现内脏脂肪指数(VAI)作为内脏型肥胖的替代指标，VAI的增高与糖尿病前期转归为糖尿病的风险成正比。李芝[5]等通过对786个门诊体检者的观察研究发现肥胖与糖尿病前期息息相关，而脂质蓄积指数(LAP)则能更好地预测糖尿病前期的风险。任明[6]等研究人员对既往报道的糖尿病病人文献进行meta分析后得出腹型肥胖是2型糖尿病前期发病的独立危险因素之一。综上述所说，可以发现肥胖和2型糖尿病尤其是糖尿病前期的关系紧密相连。有研究表明[7]80%以上的糖尿病前期和胰岛素抵抗人群的早期表现多为肥胖，且基本没有其他临床症状。因此预防糖尿病的发生发展，最主要和最基础的是控制体重，降低体脂，防止肥胖的发生就是预防糖尿病的发生发展。

2 脾瘅期

《圣济总录》曰“夫食入于阴，……转为消渴，以热气上溢故也，名曰脾瘅”[8]。当人们过于贪恋肥甘厚味，会导致机体“胃强脾弱”，而出现饮食水谷不化，淤积中焦，久而化热，使中满内热，易发脾瘅。吕仁和教授[9]认为消渴病的脾瘅期发病机制是“脾虚食多，致五气上溢”。脾主运化，可输布水谷精微，过食肥甘厚腻可伤脾，脾失运化，则五谷精微不得运化，化作痰湿，日久化热，湿热内生，故可表现为口甜、黏腻不爽，体型肥胖，脘腹痞满，周身困重，舌苔黄腻，进而引发诸多病发证，如糖尿病前期、代谢综合征等。治疗重在清热健脾利湿。郑腊萍[10]认为脾瘅和目前西医学认为的糖尿病前期相等同。在脾瘅期，机体脾气虚，不能运化水谷精微，水湿日久化热，湿热蕴结于中焦，此为脾瘅发病的病因病机，治疗以补脾健运为主要治则，兼以调和阴阳，使脾胃运化功能正常，饮食水谷化为精微物质，输布润养五脏六腑，津液正常输布，气血化生有源，阴阳和谐，则糖耐量异常减轻甚至逆转。黄燕峰[11]等认为脾瘅作为糖尿病前期，其主要病理机制为脾主运化功能的失调，脾虚失运造成痰湿聚集于人体内，日久化热，因此，治疗上应注重调理脾胃，恢复脾胃原有运化功能，则可延缓糖尿病前期发展为糖尿病期的进度。姬航宇[12]等更是认为脾瘅是消渴病发展过程中的一个环节，类似于糖尿病前期。综合上述医家的观点，糖尿病前期相当于脾瘅期。治疗上可通过调节饮食习惯、加强运动锻炼、调节精神情绪等生活方式干预配合中医进行综合治疗，这一期的治疗理念也正是中医“治未病”理论的体现。

3 消渴期

《黄帝内经》记载“……肥者令人内热，……转为消渴”。已经提出脾瘅后即可发生消渴。结合现代糖尿病的研究，当血糖高于9.9 mmol/L时，高浓度葡萄糖超过肾小球重吸收的能力，就会出现尿糖，而尿中排出的葡萄糖具有渗透性利尿的作用，故出现多尿；当机体排尿增多时，机体细胞内外水分缺乏，刺激下丘脑，使其发出口渴信号，机体出现多饮口渴症状；体内糖不能被有效利用，为维持人体的生理功能，需额外补充能量，所以多食；由于体内糖分不能被机体利用，机体长时间处于能量不足，因而需要消耗蛋白质、脂肪以保证向机体供能，因此临床上出现消瘦、乏力症状。由此可知，糖尿病患者只有在特殊阶段才会出现“口干渴、多饮、多尿和消瘦”的糖尿病特征性症状[13]。吕仁和[9]教授认为消渴由瘅期失治、误治发展而来，认为消渴期的病因是“甘满”和“内热”，病机是“甘气上溢”，病位在心、脾，正如《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾。”久嗜肥甘厚味，再加忧思日久，气郁化火，心脾积热，再加劳逸失调，使得体内甘甜之物蓄积而血糖升高。肥甘之物容易生湿热，酿为痰热、膏脂，热气上熏，甘甜之气上溢，血糖升高，发生糖尿病。吕仁和[14]教授还认为消渴期的患者多以肝郁化热、脾胃湿热为主要表现，故对于药物的选择多偏于清热、利水渗湿为主。卓幼至[15]认为在消渴病的消渴期，本虚多以气虚、阴虚为主；标实以血瘀、燥热为主，说明内热阴伤，气阴两虚，血脉瘀滞的病机存在于消渴期。

4 消瘅期

《素问》记载“消瘅……肥贵之膏粱之疾也”。《素问悬解》：“凡消瘅痿厥，……湿热郁生之疾也”。指出消瘅之人目前虽然形体消瘦，肌肉瘦削，皮肉分离而无弹性，但在这之前可能是形体肥胖之人，且饮食宜肥甘为主，随着疾病发展而体型由肥胖逐渐转化为消瘦[16]。消瘅期强调的是气血津液的亏耗状态，是消渴病后期极度虚损的状态或者糖尿病后期伴有并发症状态，是由于前期治疗效果不良，导致患者血脉不行，转而为热，最终成为消瘅。在这个过程中，机体的五脏六腑已受损，后天之精不能填充、润养五脏所致。这一期除了血糖升高，人体的大血管、微血管、周围神经、心、脑、肾、眼睛、足等均受到一定的损害。《灵枢·本脏》言：“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则善病消瘅易伤”，“肝、脾、肾脆则善病消瘅易伤”，明确指出五脏虚弱是导致消瘅的发病基础，符合消渴并发症期脏腑虚损，气血失和，痰瘀阻滞的病机特点。周国英[17]教授认为消瘅期患者容易出现气血阴阳及五脏六腑的虚损，致使痰瘀互结、湿毒内蕴，消瘅期病机为本虚标实，气血失调为本，痰瘀湿毒互结为标。治疗中应重视扶助正气，先天之本和后天之本的顾护尤为重要，所以补肾健脾是其根本治法。吕仁和[14]教授也认为消瘅期的患者多以气阴两虚、瘀血阻络为主要表现，故药物的选择上偏重于益气、活血。卓幼至[15]则认为脾瘅期的病机为虚实夹杂，本虚以阴、阳两虚为主；标实是以血瘀、燥热为主，说明阴阳两虚、血脉瘀滞的病机存在于消瘅期。

5 结语

综上所述，糖尿病不能简单的称之为脾瘅、消渴或消瘅，而是一个循序渐进的发展过程。在病人出现肥胖时，可仅仅表现为体重异常，而无其他不适，脾瘅期可与现代医学的糖耐量异常期相对应，消渴期可与糖尿病相对应。消渴分期论治时，应从整体出发，重视各期不同证型，做到个体化诊治，更好的发挥中医临床疗效。预防及治疗消渴，除了重点关注消渴期外，肥胖期及脾瘅期更应该成为关键一步，而对于这两期的治疗理论同时也是体现中医“治未病”思想的关键。