针刺联合通督正脊推拿治疗隐神经髌下支卡压症病案一则

高 福，张 娟，杨 润，任建荣

(山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

隐神经髌下支卡压症是指隐神经髌下分支因膝关节外伤或慢性劳损等原因，造成隐神经髌下支段发生卡压，因而产生膝关节内侧疼痛及局部皮肤感觉减退等一系列神经卡压症状。本病在临床中较为少见，常误诊为膝关节骨性关节炎、鹅足滑囊炎等疾病，近年来对本病的报道和研究增多，目前治疗本病尚未特效疗法，隐神经卡压严重者常需手术进行神经松解或剥离，对于病程较短，神经受卡压处软组织增生较轻者可考虑保守治疗[1，2]。现分享针刺联合通督正脊推拿治疗隐神经髌下支卡压症病案一例。

患者，女，55岁，2020 年10月15日就诊。患者两月前于爬山后出现左膝关节内侧疼痛，行走时症状加重，休息后可减轻，自行服用洛索洛芬钠片及热敷治疗后，症状有所改善，但左膝关节酸痛仍反复发作。1周前患者自述锻炼后，出现膝关节内侧疼痛较前加重伴左下肢乏力，遂就诊于门诊。现症见：左膝关节内侧疼痛，喜揉喜按，行走时酸软乏力，精神一般，睡眠可，饮食及二便尚可，舌质暗苔薄白，脉弦细。查体：膝关节内下侧压痛(+)，左胫骨粗隆内髁周围有一局限感觉减退区。左膝关节正侧位X片示：左膝关节退行性改变。西医诊断：隐神经髌下支卡压症。中医诊断：膝痹症，证型：肝肾亏虚、气滞血瘀。中医治则：疏通经络，补益肝肾，柔筋止痛。

针刺：选穴：髀关、阴包、太冲、阴陵泉、箕门、三阴交、太溪。操作：髀关取3寸针直刺进针约0.2寸后向内斜45°刺入1寸，用震颤催气手法以引发缝匠肌快速抽动为度，箕门取2寸针直刺进针约1寸，用提插手法催气以押手觉股内侧肌群收缩为度，阴包取3寸针直刺进针约1寸，用震颤催气法并调整方向引发缝匠肌、大收肌快速抽动为度，阴陵泉取2寸针直刺进针约1寸，得气后用提插捻转手法施行平补平泻，三阴交取2寸针直刺进针约1寸，得气后用提插捻转施行补法，太冲取2寸针直刺进针约0.8寸，得气后用提插捻转手法施行泻法，太溪取2寸针直刺进针约0.8寸，得气后用提插捻转手法施行补法。同时辅以TDP照射膝关节内侧，隔天治疗1次，每次留针30 min，7次1疗程。

通督正脊推拿：患者俯卧位，医者站于患侧，在腰臀部施以揉法、扌衮法，松解腰部肌肉后用斜扳法整复腰骶椎小关节错动。患者仰卧位，医者站于患侧，用扌衮法施于大腿内侧肌群及膝关节周围，特别是髌骨上、下缘及股四头肌、股内侧肌群等，扌衮法操作频率每分钟120～140次，时间约5 min。再用拿法拿患肢大腿前侧及膝关节周围，并上下左右推动髌骨5～10次。用拇指点按法于患肢，重点施按髀关、血海、阴陵泉、曲泉、内膝眼、足三里。最后医者用大鱼际擦法施于患膝周围，透热为度，结束手法。每次20 min，隔天治疗1次，7次1疗程。

治疗1周后，患者左膝关节内侧疼痛明显缓解，乏力症状较前减轻，7 d后，症状基本消失，膝关节活动自如。随访2月未见复发。

按语：隐神经是股神经最长的皮支，为感觉神经，由股神经分出随股动脉下行，在膝关节内侧浅出缝匠肌与股薄肌间隙后，沿小腿内侧面下降，达足内侧缘。隐神经髌下支穿出点均为致密结缔组织或骨，故膝内侧区深部形成的疤痕组织易造成隐神经髌下支卡压，加之膝关节长期运动劳损致膝关节及小腿前内侧疼痛和行走乏力感[3]。

本病属于祖国医学“痹证”之范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。病因病机主要多为感受风寒湿邪、年老肝肾亏虚、慢性劳损等导致气血运行不畅，局部经络瘀滞及经筋失于濡养所致。中医可以用针刀松解治疗，现采用针刺、推拿治疗方法，针刺治疗重点在于补肝肾调气血，推拿重点在于通经络止痹痛，二者均能够促进患者气血循环，利于调节患者心情神志，从而达到气顺形安的目的[4]。针刺根据经脉循行经脉病候、经筋循行及其病选择相应的经脉及穴位，膝关节内侧循行的经脉有：《灵枢.经脉》：脾足太阴之脉，……上循膝股内前廉。是主脾所生病者，……股膝内肿、厥。《灵枢.经筋》：足太阴之筋，……结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀。其病：……膝内辅骨痛。《灵枢.经脉》：肝足厥阴之脉，……上腘内廉。《灵枢.经筋》：足厥阴之筋，……结于辅骨之下。其病：……内辅痛。《灵枢.经脉》：肾足少阴之脉，……以上臑内，出腘内廉。是主肾所生病者，……脊股内后廉痛。《灵枢.经筋》：足少阴之筋，……结于内辅骨之下。辨经取穴：髀关穴虽属于足阳明胃经经穴却脾经经筋结于髀且足太阴、阳明经别均上至髀故取之，箕门、阴陵泉、三阴交属于足太阴脾经，阴包、太冲属于足厥阴肝经，太溪属于足少阴肾经。髀关、箕门、太冲、三阴交取其经脉所过主治所及属远治作用，阴包、阳陵泉取其腧穴所在主治所在属近治作用，太冲、太溪属于足厥、少阴输穴取其输主体重节痛，三阴交属于足三阴经交会穴同调肝脾肾，诸穴合用起到疏经通络，补益肝肾之作用。

从解剖看髀关穴在股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌之间，刺激该穴可引发缝匠肌抽动，箕门穴在缝匠肌与长收肌之间，刺激该穴可引发缝匠肌、股内收肌抽动，阴包穴在缝匠肌与股内肌之间刺激该穴可引发缝匠肌、股内侧肌抽动，从而释放缝匠肌的张力，改善隐神经的压迫与血液循环。推拿疗法可以松解局部软组织黏连，松弛肌肉，缓解局部肌肉痉挛僵硬，解除神经压迫，改善局部血液循环，消除无菌性炎症，使机体逐渐恢复正常的功能。《灵枢·邪客》曰：脾有邪，其气留与两髀，肾有邪，其气留与两腘。腰为肾之府，故通督正脊疗法认为下肢的病变责于腰，通督正脊推拿可以整复腰部错动的关节，达到通其经络，调其气血，振奋阳气的目的[5]。本例中用到的推拿手法有扌衮法、拿法施于大腿内侧肌群及膝关节周围，能够有效改善静脉回流，松解粘连。此外反复摩擦患膝能够升高深部组织温度，放松肌肉扩张血管，加快血液循环和局部新陈代谢，并有利于炎性物质的吸收和疼痛介质清除。对于本例中隐神经髌下支的卡压，推拿疗法能改善关节周围病变肌肉韧带等软组织的痉挛状态，减轻因血液循环障碍而造成的肢体活动障碍与代谢产物的积聚，从而恢复正常机能。

应用针刺联合通督正脊推拿治疗隐神经髌下支卡压症，见效快，疼痛较轻、副作用少，患者易于接受，且远期疗效较好，不易复发，值的推广，同时为针灸推拿治病提供新的临床思路。