青壮年股骨颈骨折的内固定手术治疗进展

张浩

（合肥市第二人民医院骨科， 安徽 合肥230011）

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部范围内的骨折， 是临床常见损伤， 常发生于老年人，青壮年（定义为年龄＜65 岁） 股骨颈骨折的发病率较低， 但其治疗一直是一项挑战。 青壮年股骨颈骨质坚固， 通常是高能量损伤才能造成其骨折，此类骨折的断端存在较大垂直剪切力， 骨折端错位程度一般较重， 为不稳定型股骨颈骨折， 因而常伴有局部血管的损伤， 易引起骨不连、 股骨头坏死及内固定的失效等。 青壮年股骨颈骨折的治疗目前占主流是骨折复位加内固定， 对于手术时机、 复位策略、 手术入路、 内固定置入物和固定方法的选择近年来仍存在较多争议。 本研究对青壮年股骨颈骨折内固定治疗进展进行综述， 旨在为临床治疗提供建议。

1 内固定手术的时机

对于青壮年股骨颈骨折的手术时机的选择，目前临床上尚未达成共识。 国内有的学者认为在伤后24 h 内手术可以取得良好效果， 对骨折进行复位和（或） 关节囊内减压， 可恢复股骨头的血供， 降低其缺血性坏死等并发症的发生［1］。 国外的研究结果得出早期骨折固定和延迟固定的术后随访髋关节功能评分没有明显差异的结论［2］。 但有一点必须重视： 青壮年股骨颈骨折患者往往为多发伤， 必须仔细查体， 早期发现合并伤， 联合多学科进行会诊， 全面评估直至患者生命体征平稳， 同时手术团队可进行充分的术前准备及手术方案的制定。

2 骨折复位策略的选择

复位是行闭合还是切开一直是大家比较关注的， 一般认为早期牵引或闭合复位可缓解关节内高压， 避免影响股骨头血运， 对于重度移位的GardenⅣ型股骨颈骨折， 宜切开复位同时骨瓣移植内固定［3］。 尝试闭合复位应轻柔、 次数不宜过多，3 次以上可能增加股骨颈周围营养血管的损伤， 复位后充分利用术中透视技术， 仔细观察正侧位图像， 以保证骨折达到可接受的复位。 但是， 明显移位的青壮年股骨颈骨折是极不稳定的， 很难通过闭合复位获得可接受的复位， 因此， 术前必须做好切开复位的准备， 切开复位时需注意保护股骨头血供， 特别是旋股内侧动脉， 它是股骨头血供的主要来源。

骨折的初始移位程度和骨折的后期复位质量是股骨头缺血性坏死的主要预测变量。 Wang 等［4］采用闭合复位后经皮空心钉内固定治疗了150 例股骨颈骨折并进行了2 年随访， 发现股骨头坏死发生率约为18%。 Yang 等［5］评估了202 例股骨颈骨折复位内固定的患者， 得出同样结论， 发现复位不良会导致术后骨不连和骨折移位。

我们不可片面追求表面上的微创而行暴力或反复多次闭合复位， 有时简单的切开复位固定反而对其周围软组织血供损伤更小， 更有利于骨折恢复。

3 关节囊是否切开减压

关节囊切开对于减轻囊内压力， 增加股骨头周围血流灌注有着直接的效果， 可降低缺血性坏死的发生。 正常关节囊内压力为0 ～20 mmHg， 随着积血量的增加囊内压力会明显升高， 当关节囊内压升高至平均动脉压的3／4 时股骨头就会丧失血供［6］。 魏更生等［7］支持关节囊切开减压， 因为切开直视下操作可使骨折达理想复位， 操作简单，不会明显增加手术时间及手术风险。 反对关节囊切开减压者认为股骨颈骨折发生股骨头坏死取决于当时的血管损伤而不是囊内血肿［8］。

4 手术入路的选择

目前， 股骨颈骨折切开复位内固定手术常用的手术入路主要是Watson-Jones 入路和改良Smith-Petersen入路即DDA 入路。 Watson-Jones 即前外侧入路通过阔筋膜张肌和臀肌间隙进行暴露，结扎此间隙的血管神经束， 对关节囊行“T” 形切口， 可有限暴露髋关节和股骨近端。 DDA 入路即直接前入路， 经阔筋膜张肌与缝匠肌之间间隙直接暴露骨折断端， 不需剥离太多组织， 还可以保护后方的旋股内侧动脉支。 国外学者解剖学研究表明， 改良Smith-Petersen 入路较Watson-Jones 入路可提供更好的股骨颈显露［9］。 近年来， 国内研究报道， 对于各型股骨颈骨折的切开复位内固定采用改良Smith-Petersen 入路治疗， 均取得良好的疗效［10-13］。

5 内固定方法的选择

5.1 空心螺钉固定 空心钉一般遵循滑动加压理论， 采用3 枚平行于股骨颈的三角形构型， 正三角形因下方2 枚螺钉应力集中易导致股骨粗隆下骨折， 现多主张倒三角形排列， 可提供更好的机械稳定性［14］。 3 枚倒三角形平行空心螺钉固定的缺点是可发生股骨颈短缩、 螺钉松动及退钉等，从而导致一定的内固定失败率。 特别是在青壮年股骨颈骨折中， 因受伤机制不同， 骨折断端不稳定， 垂直剪切力大， 3 枚平行空心螺钉固定的失败率20%～48%［15］。 这引起了国内外学者的注意并作出了一些改良。 陈武生等［16］选用2 枚半螺纹空心钉与1 枚全螺纹钉倒等腰三角形构型置入治疗青壮年股骨颈骨折， 在靠近股骨颈后壁处用1 枚全螺纹钉固定， 这样比使用3 枚半螺纹空心钉在固定效果上更加稳定， 可减少股骨颈短缩、 退钉等现象发生。 张鹏翼等［17］采用3 枚Acutrak 加压空心钉治疗43 例青壮年股骨颈骨折， 发现此治疗方式骨折愈合率高， 关节功能恢复好。 有学者研究，治疗不稳定型股骨颈骨折时， 增加1 枚横向插入的螺钉将提高固定的稳定性［18］。 还有学者行3 枚倒三角形空心螺钉外加1 枚与骨折线垂直的空心螺钉可以更稳定地固定骨折［19］。 Filipov 等［20］研究了一种双平面双支撑的固定技术即F 技术， 在两个平面上固定骨折， 有更好的支撑及抗压作用，骨折断端不易短缩， 术后可早期完全负重， 此方法远端钉进针点位置在股骨干长轴的前1／3 平行线上， 大粗隆下方5～7 cm 处， 需较长的螺钉以与股骨干轴线成150°～165°角度自前下至内上置于股骨头软骨下， 对股骨后部的皮质起到支撑的作用，中位钉与上位钉进针点则在股骨干长轴的后1／3平行线上， 之间相隔2～4 cm 平行置入。

有文献报道， 应用血管化的自体骨移植治疗股骨颈骨折。 Li 等［21］分别应用旋髂深动脉植骨术联合3 枚空心螺钉和单纯3 枚空心螺钉固定对比治疗青壮年股骨颈骨折患者， 发现骨移植术治疗后骨不连与股骨头坏死的发生率有明显的降低。一篇Meta 分析研究表明， 带蒂股方肌骨瓣移植联合3 枚加压空心螺钉和单纯空心加压螺钉固定治疗股骨颈骨折， 在骨折愈合率、 股骨头坏死率、髋关节功能优良率及骨折愈合时间等方面前者均优于后者［22］。

5.2 滑动髋螺钉固定 Samsami 等［23］进行了单纯空心螺钉、 带防旋螺钉的动力髋螺钉和股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折的力学分析对比， 结果表明带防旋螺钉的DHS 固定可以提供最好的稳定性。 Siavashi 等［24］随机临床试验研究58 例60 岁以下股骨颈骨折患者， 其中螺钉组28 例患者中有5例发生内固定失败， 而DHS 组无患者发生内固定失败， 2 组患者股骨头坏死的发生率相同。 Johnson等［25］通过静态和动态的力学试验比较倒三角形空心螺钉、 改进的交叉空心螺钉结构和加压髋螺钉加防旋钉结构的生物力学特性， 得出的结果显示加压髋螺钉加防旋钉结构在最大载荷和稳定性上要优于前面两种， 加压髋螺钉加防旋钉结构可用于pauwels 角度较大股骨颈骨折。 所以， 恰当的使用滑动髋动力螺钉固定装置可能是青壮年股骨颈骨折更好的一种选择。

5.3 股骨近端锁定钢板固定 相关文献报道股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折的临床结果是令人失望的。 Berkes 等［26］回顾性分析18 例股骨颈骨折患者采用股骨近端锁定钢板治疗的结果， 经1 年随访， 有7 例患者发生了术后严重并发症， 作者认为治疗股骨颈骨折利用这种锁定钢板的刚度防止任何断裂部位微动的同时导致骨折端不能滑动加压固定和长期的疲劳固定可引起内固定断裂。Zderic 等［27］观察到股骨近端锁定钢板治疗失败，出现了股骨近端螺钉切出、 股骨头内螺钉弯曲、螺钉松动和螺钉折断等现象； 在解剖复位骨折中，正确放置近端螺钉可显著提高结构稳定性， 研究结果还表明， 一旦螺钉放置离轴（＞5°）， 解剖复位的好处就会丧失。

5.4 股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉固定 Mir等［28］提出内侧支撑钢板技术可有效地抵抗骨折断端的垂直剪切力， 支撑钢板可将剪切力转换为断面间的压力， 用于治疗pauwels 角度较大股骨颈骨折。 直接前入路可简单有效地暴露股骨颈骨折端，从而可在直视下达到解剖复位， 后将1 枚3-4 孔的管型板置于骨折断端处， 用双皮质螺钉将钢板固定于骨折近端， 同时股骨近端外侧放置内固定物进行活动加压， 改良的Smith-Petersen 入路不会损伤股骨头的主要血供动脉即旋股内侧动脉。 Ku⁃napuli 等［29］通过试验对空心钉内固定、 DHS 内固定及有无内侧支撑钢板分别进行了载荷-破坏试验， 发现有内侧支撑钢板组比内侧无支撑钢板组在最大载荷量上要高出平均约83%， 另外其结构稳定性上要高出35%。 因此认为用内侧支撑钢板对于治疗pauwels 角度较大的股骨颈骨折是一种较理想的治疗方案。 近两年来国内数篇文献报道比较了空心螺钉联合内侧支撑钢板与单纯空心钉治疗pauwels 角度较大股骨颈骨折的临床疗效， 得出空心钉加内侧支撑钢板较单纯空心钉内固定在骨折复位质量、 愈合时间、 内固定失败率和髋关节功能恢复等方面均占优势［30-32］。 虽然股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉或DHS 固定治疗青壮年股骨颈骨折， 在力学上证实是有优势的， 近期随访结果亦较好， 但随着时间的推移， 3 ～5 年或更长时间后股骨头缺血性坏死发生率是否会降低仍需进一步随访。

6 小结与展望

青壮年股骨颈骨折患者的治疗在骨科领域仍是一个挑战。 对于手术时机的选择， 不宜只关注时间节点， 手术团队应完善术前方案的制定， 使患者获得良好的骨折复位和固定才是最重要的。对于复位策略的选择， 无论是切开复位还是闭合复位， 目标应该是一致的， 即在减少创伤同时尽最大努力获得解剖的复位。 可以首先在术中尝试闭合复位， 但是一定要做好切开复位的准备。 关于内固定的选择， 多枚空心螺钉固定和DHS 固定一直被广泛应用于临床。 为了改善骨折预后， 降低股骨头坏死的发生率， 自体骨移植技术也被应用于临床。 股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉固定具有生物力学优势。 但是， 无论是自体骨移植技术还是股骨颈内侧支撑钢板技术， 目前尚没有在世界范围内得到广泛的普及和大样本的验证，还需进一步的高质量研究来验证。