25G 腰穿针的临床应用

夏梦,金浩然,李艳

（承德医学院附属医院南院区麻醉科，河北 承德 067000）

0 引言

临床上，无论是向蛛网膜下腔注入药物还是取脑脊液进行检查，都需要先将腰穿针沿特定椎间隙刺入蛛网膜下腔，才可以进行后续的操作。根据病人的特点以及临床的不同用途，腰穿针可以分为不同种类[1]。按长度分：≤90mm 的腰穿针用于非肥胖病人，大于90mm 的腰穿针是为肥胖病人专门设计的。按针尖设计类型分为切割式和无损伤式（笔尖式）：切割式有Quincke 和Yale 两种，针尖为一斜面，较锐利，刺皮容易，但对病人损伤较大。无损伤式有Atraucan、Pecan、Sprotte和Whitacre 四种，针尖由斜面改为侧孔，其大小和位置经过精心设计，减少侧孔横跨硬脊膜的可能，进针过程中分开沿途组织而不是切开，因此损伤较小。按直径大小分22G、23G、24G等多种规格，数字越大，直径越小。直径越小的针在减少并发症、减少疼痛和不适、减少血污染等方面越有优势；而直径越大的针在增加脑脊液流速、增加穿刺成功率方面作用较突出。以往直径较大的腰穿针因硬度高、操作容易，可单独用于腰椎穿刺，而直径较小的腰穿针由于针体较软，常结合硬膜外针或经大口径针头引导行针内针穿刺。近年来，随着穿刺技术的提高以及对舒适医疗的需求增加，25G（直径为0.53mm）腰穿针单独用于临床的趋势大大增加，现就其临床应用现状与优缺点进行综述分析。

1 25G 腰穿针在临床中的应用

1.1 用于诊断性腰穿

临床采集脑脊液可用于细菌培养，生化、免疫等检查，在中枢神经系统感染性疾病和阿尔茨海默症的诊断[2]、发现新的生物标记物以及脑病理的研究中有着广泛的用途。25G 腰穿针用于取脑脊液时在保持穿刺成功率的同时有着并发症少，污染小等特点，但由于管腔较细，导致一些特殊情况不适用。例如：Thomas 在比较22G 与25G 腰穿针用于新生儿诊断性腰穿时提到，二者穿刺成功率相似，25G 腰穿针损伤小，但相同时间内收集到的可用于实验室检查的标本数量较少。作者利用Hagen-Poiseuille 定律研究牛顿流体在等截面长圆柱管中的层流流动时发现，25G 腰穿针比22G 腰穿针大约减少8.5 倍的流量，因此需要收集大量脑脊液样本或当脑脊液的粘度预计会很高时，25G 腰穿针不适用[3]。

另外，在2017 年发表的神经系统疾病患者腰椎穿刺的共识指南中指出[4]，在诊断性腰穿中直径小于27G（0.4mm）的腰穿针由于技术要求高，需等待脑脊液流出的时间较长，常导致失败，然而直径大于22G(0.7mm)的腰穿针可能会增加并发症与血液污染的风险，因此二者都不推荐使用。25G 腰穿针介于二者之间，可用于诊断性腰穿，但测压时由于需要在短时间内平衡脑脊液压力，选择直径比22G 腰穿针更大的针较为合适。

总之，在诊断性腰穿中，除需收集大量脑脊液、测量脑脊液压力或脑脊液粘度较高以外，均可使用25G 腰穿针进行操作。

1.2 用于临床麻醉

25G 腰穿针在麻醉中适用于中下腹部及以下短小的手术，尤其适用于剖宫产手术、肛肠外科手术、下肢骨科手术等。对于一些生理结构改变的特殊人群如产妇、高龄患者，不仅可以减少穿刺时间，还可以应用于不同路径的腰椎穿刺。郭善亮[5]将100 例接受急诊剖宫产的产妇随机分为两组，实验组采用25G 腰穿针直接穿刺，对照组采用传统腰硬联合穿刺，记录操作过程及不良反应，结果发现实验组操作时间明显小于对照组，用于为紧急剖宫产手术争取时间十分有利。

此外，对于另一种特殊人群——老年患者，25G 腰穿针也有着独到的用处。老年人腰椎骨质增生、韧带钙化，常规穿刺的正中入路在本组患者中应用比较困难，反复穿刺可增加血肿、感染、神经损伤的风险。为了解决这个困扰，有研究者[6]在老年人髋关节手术中用25G 腰穿针经侧隐窝入路进行腰麻，发现与用25G 腰穿针经正中入路相比，两组穿刺成功率、感觉阻滞程度及不良反应无明显差异。在侧隐窝入路中以关节突为定位依据，骨标志清晰，定位简单，针的角度固定，方向确定，当传统方法失效时，该方法是一种可行的替代方法。

2 25G 腰穿针的优点

2.1 减少术后头疼

蛛网膜下腔穿刺成功后，由于硬膜外腔具有负压，会将蛛网膜下腔中的脑脊液吸引到硬膜外腔，导致脑脊液外漏，外漏的程度与穿刺孔的大小有直接的关系。25G 针由于直径较小，穿刺后脑脊液漏少，导致低压头痛的发生率较低。相关研究[7]发现： 应用25G、27G 和29G 无损伤式的腰穿针进行操作时，术后头疼的发生率无区别，然而直径大于22G 的腰穿针，术后头疼的发生率则显著增大[8-10]。

Glenn[7]等进行回顾性研究后得出结论，25G 腰穿针发生术后头疼的患者较少，且相同直径的针，切割式要比无损伤式发生术后头疼概率高5 倍。另一篇meta 分析[11]在检索了PubMed、 EMBASE 和Google Scholar 等数据库后也发现术后头疼在应用切割式针的病例中发生率更高。

另外，有细心的研究者发现在拔出腰穿针之前将针芯插回，随后将针芯与腰穿针一起拔出，有助于减轻腰椎穿刺后头疼[12]。值得注意的是,也有研究表示腰椎穿刺后头痛与拔出穿刺针时是否带着针芯无关[13,14],这些研究结果的差异也许是由于研究的样本量过小等原因造成的。

2.2 减少术后腰痛

韧带损伤的情况是影响腰椎穿刺中腰痛程度和持续时间的主要因素[15]。在常规腰硬联合阻滞中，给予硬膜外粗针、应用斜面切口的针和反复穿刺可增加韧带的物理损伤，引起周围组织水肿，导致无菌性炎症，释放引起疼痛的介质，麻醉后产生或加重腰痛。用25G 腰穿针进行穿刺灵活性高，易于通过狭窄骨缝，对韧带及周围组织损伤小，术后腰疼的发生率低[16-18]。

尝试穿刺的次数与导致腰椎穿刺术后背痛显著相关。由于多次尝试可能导致局部肿胀或挫伤以及肌肉痉挛，并且，它将模糊表面解剖标志，使后续操作更加困难[19]。尝试2-4 次背疼的发生率为2.1%,然而大于5 次，发生率增加到5.4%，因此，总共穿刺四次认为是可接受的最大尝试次数[20]。穿刺成功率的高低与很多因素有关，Jonaton[13]等人在一项随机对照实验中发现穿刺成功率25G 切割式＞25G 无损伤式，并且与患者年龄、BMI 成反比，此外，提高术者操作熟练程度也可以提高穿刺成功率。

2.3 减少血管损伤

应用腰穿针进行腰椎穿刺时，血管损伤的程度与腰穿针的针尖类型无关，与针的直径有关。Armon[21]的研究表明使用直径较小的针收集脑脊液时可以减少穿刺针对血管的损伤，进而减少血污染（收集到的第一管脑脊液中红细胞大于5/μL）。另一项研究[22]显示：常规操作会有血管损伤，但是25G 切割式与25G 无损伤式对于血管损伤的发生率无差别，最大的影响因素为操作者的技术问题。另外，Antonio[23]等人比较了25G 切割式与25G 无损伤式针收集到脑脊液中的红细胞，也显示无差别。由此可知，针体直径大小对血管损伤程度有差异，即直径越小的针对血管损伤越小，但针尖的设计类型对血管损伤无差别。

2.4 减少费用

大多数患者腰椎穿刺后头疼发生在术后三天内，如果疼痛剧烈需要进行卧床休息、补充液体或者血布丁等治疗措施，这些无疑会延长住院时间，增加医疗费用。应用25G 腰穿针进行穿刺，术后相关并发症发生率较低，导致术后需要医疗援助和药物治疗较少，出院时间缩短，因而减少费用，减少不适[24,25]。

3 25G 腰穿针的不足

腰麻过程中皮肤的碎片进入蛛网膜下腔可以发展成脊柱内的表皮样肿瘤，该肿瘤很大一部分是由于医源性引起的。有实验收集穿刺后的第一滴、第三滴脑脊液样本，连同穿刺针一同送检。结果发现第一滴脑脊液中的鳞状上皮细胞为89.7%，第三滴为87.2%，穿刺针上为61.5%。其中一个不可忽略的事实是：该实验进针过程都带着大小适宜的针芯，但仍然不能避免上皮细胞的存在[26]。

应用25G 腰穿针另一个难点为针的直径为0.53mm，针体较软，进针时支撑力不足，容易发生弯曲。因此操作者需要有一定的经验，在穿刺过程中动作要轻柔，遇到阻力时，可先后退针，重新调整角度再进入，不可用力过猛，防止针体断裂[27]。

4 25G 腰穿针的展望

局麻如何打：在第四版《临床麻醉学》中详细描述了进行腰麻时，应先打皮丘然后再逐层浸润，充分局麻后再进行操作。然而在国内外的相关文献中，应用25G 腰麻针行腰麻时，进针之前的局麻的操作方法主要分为四种：打皮丘，逐层浸润[28]；不打皮丘，逐层浸润[29]；打皮丘，不浸润[30]；不打皮丘，不浸润[31]。这四种方法，病人均无不适反应，但具体哪种方法更方便，病人舒适度更高需要进步一研究。

另外，更短的25G 针，可以提供更小的脑脊液阻力，进而使脑脊液流速增快，遇到体型偏瘦的患者，不妨进行研究[3]。

5 小结

随着加速康复外科理念的推广，技术微创化、医疗舒适化已成为未来的发展趋势。应用25G 腰穿针直接进行穿刺，有着损伤小、并发症少、舒适度高等特点，无论是取脑脊液进行检查还是用于短小手术的腰麻都有着不可替代的优势。但实际操作中存在的诸多问题如穿刺规范流程的缺乏, 潜在的污染风险以及操作者能力的良莠不齐等,也都成为限制其广泛应用的重要原因。随着更多规范化临床试验的进行，这一技术将会使更多患者受益。