医疗纠纷鉴定争议案例点评-粘连性肠梗阻是否由医疗行为不当引起

李雪春，林涛，吴姣

（云南红河明诚司法鉴定所，云南 红河）

0 引言

粘连性肠梗阻的致病因多发生在腹部手术或者腹腔炎症后，继而导致患者的生命健康和生活质量均受到了极大的影响，而针对于粘连性肠梗阻是否由医疗行为不当所引发也存在着较大的争议[1-2]。本文针对医疗纠纷鉴定争议案例点评-粘连性肠梗阻是否由医疗行为不当引起进行分析，现报道如下。

1 案例摘要

患者性别为女性，于2020年1月因出现右下腹疼痛等阑尾炎症状经确诊后在某市人民医院接受阑尾切除术，术后3 个月出现恶心、右下腹疼痛等症状前往医院就医，经X 线检查并未检查出机体出现肠腔液平/扩张等情况，因此初步的诊断结果判定为肠粘连。而后此患者于2020年5月份在人民医院分别进行开腹探查操作，并选择肠粘连松解切除术的术式为其进行相应的治疗，术后72 h 肛门排气，术后8 d 反复出现阵发性腹痛，经X 线检查确诊为肠梗阻，而后转院到三甲医院接受保守治疗。于2012年7月再次出现腹痛等症状前往三甲医院进行治疗，初步诊断为粘连性肠梗阻，为其实施肠粘连和小肠部分切除术，争议点如下所示。

（1）某市人民医院诊断为急性阑尾炎是否正确？

（2）某市人民医院开展阑尾切除术是否符合诊断治疗规范？

（3）双阑尾畸形情况是否存在？如果存在双阑尾某市人民医院未予预见此种情况是否可以归纳为医疗意外？

（4）某市人民医院在实施阑尾切除术后是否存在阑尾切除不完整或者误切15 mm 小肠肠管的医疗过错？

（5）某市人民医院为患者选择粘连性肠梗阻手术进行治疗过程中是否存在医疗过错？

（6）导致粘连性肠梗阻的危险因素？如果医院存在医疗行为不当是否和粘连性肠梗阻有着因果关系？关联度为多少？

2 病历摘抄

某市人民医院2020年1月住院病历中明确记录显示，患者因为连续7 天以上出现右下腹疼痛等症状，急诊前一天症状加重无法忍受继而就医。体格检查结果显示如下：体温37.6℃，腹部相对柔软且腹部处于平坦状态，右下腹压痛感受极为明显，反跳痛为阳性。辅助检查：白细胞计数为5.9×109/L，初步诊断为急性阑尾炎。

患者接受各项必需检查且顺利办理入院手续后马上为其实施阑尾切除术，其手术记录详情显示如下：开腹后对其腹腔情况进行探查发现少许渗出液，将渗出液全部吸除后其大网膜呈现出充血粘连的状态，继而将粘连网膜进行常规分离，触及阑尾但并没有显露，进行分离操作时可见白色脓液渗出，渗出量为16 mL 左右，找到阑尾（15 cm）后根部水肿严重，且阑尾端坏疽，将阑尾分离切除后实施荷包法进行包埋处理。

某市人民医院2020年4月住院病历摘抄，右下腹疼痛1 周，伴随肠鸣音和恶心，抗生素治疗后临床症状全部消失。初步诊断为腹部待查（肠粘连等），入院2 周后接受手术治疗，出院诊断为粘连性肠梗阻。

三甲医院2020年7月住院病历，症状表现为右下腹疼痛、腹胀，持续时间约为5 d，体格检查显示腹部平坦，并未出现蠕动波，右下腹和脐部周围压痛感受明显，并未出现反跳痛，叩诊腹部肠鸣音亢进，X 线检查显示小肠扩张合并多发液性平面。初步诊断为得粘连性肠梗阻。

患者办理入院手续后接受保守治疗无效决定接受治疗治疗。病理诊断报告显示，小肠腹膜炎合并粘连。

3 分析说明

3.1 诊断为急性阑尾炎是否正确？手术实施是否符合诊断治疗规范

患者临床症状表现为右下腹部疼痛且压痛感受显著，白细胞计数较之正常值更高，手术开展中可见脓液渗诊断为急性阑尾炎且符合手术指征。

3.2 双阑尾畸形是否存在

双阑尾畸形存在较少，根据某市人民医院的手术记录中可见，对阑尾实施常规分离和切除操作后对其根部采用荷包法进行包埋，提示其包埋在盲肠壁内。而三甲医院手术记录显示再次发现阑尾，因此可判定患者可能存在双阑尾畸形。某市人民医院在术后应当将标本进行病理检查，因此术后极易出现急性或者慢性炎症[3-4]。

3.3 某市人民医院是否存在阑尾漏切或者误切小肠肠管15 mm 的医疗过失

阑尾切除术中切除的应当是阑尾，但由于缺少病理检查报告，若其交由上级医院病理科进行检查使得病情延误，进而对疾病的诊断和治疗造成了极大的影响，对此可见，该医院并未将采集的标本进行病理检查，存在医疗行为不当。

3.4 粘连性肠梗阻手术是否存在医疗行为不当

患者在接受2020年4月的临床资料显示初步诊断为腹痛待查（肠粘连等可能），此种诊断结果属于诊断不明确，当患者治疗后，其腹痛等临床症状均得到极大的改善，在入院14 d 内的查房记录显示其右下腹手术切口以及腹痛等压痛感受基本消失，且肠鸣音的检查结果显示呈现减弱现象并不存在亢进的情况，其大便情况处于正常，每日1 次，提示患者并未出现粘连性肠梗阻的临床症状表现和体征表现。而针对于上述情况，还需加强对患者病程进展情况的观察力度，继而选择的非手术进行治疗。总而言之，某市人民医院在5月的医疗行为存在行为不当的情况，为患者实施完全没必要的手术治疗。

3.5 粘连性肠梗阻的病因

粘连性肠梗阻绝大部分属于继发性肠梗阻，属于临床中极为多见的继发性后遗症，根据大量的试验和研究发现，导致粘连性肠梗阻主要与阑尾切除术和盆腔术等有着直接的联系，其发生率占所有肠梗阻类型的40%左右，部分患者多次接受腹部手术或者严重腹腔化脓性病变也可引发粘连性肠梗阻[5-6]。本次点评患者在某市人民医院2020年1月手术治疗过程中已见阑尾四周有大网膜包裹，且脓液渗出量为16 mL，由于其在后期为患者实施了完全没有必要手术治疗后使得粘连性肠梗阻的发生风险增加。

4 结语

某市人民医院对于急性阑尾炎的诊断成立，并且通过体格和辅助检查后其为患者实施的阑尾切除术符合手术诊断治疗规范，但由于在2020年4月为患者实施了完全没必要的手术治疗，使得患者出现粘连性肠梗阻的风险增加，可判定其的医疗行为不当与疾病发作有着间接因果关系，其医疗行为相关度为20%～30%。

伴随着我国医疗技术的不断成熟和进步，外科手术的方式也不断创新和完善，对于接受腹部手术后出现肠粘连情况始终难以避免，对此，在粘连性肠梗阻的临床诊断和治疗过程中，临床医师需要重点关注患者自述的疼痛位置，并通过触察等方式确定其疼痛具体部位，性质，并对其疼痛感受进行合理评估，继而判断其病情的进展情况，而后根据患者的实际情况使用高效、安全的医疗设备为患者进行全面仔细的检查，提高疾病诊断准确率，分析检查结合后判断患者是否符合手术适应证，继而降低了手术探查的实施，提高患者耐受度的同时降低了粘连性肠梗阻的发生几率[7-8]。在进行阑尾切除术治疗过程中需要更加注重的盲肠的全面探查工作，若在手术中发现双阑尾的情况应当全部切除，保持谨慎的工作态度，同时术中所获取的标本应当在第一时间内送往病理科进行病理检查，从而降低粘连性肠梗阻的发生几率。