宫内妊娠组织残留诊断的研究进展

周远姣，兰柳凤

（广西省来宾市妇幼保健院，来宾 广西）

1 妊娠组织残留定义

妊娠组织残留（Retained Products of Conception，RPOC）是指滋养细胞起源的宫内组织在受孕后发育，分娩或终止妊娠后仍持续存在，是继发性产后、流产后出血最常见的原因之一[1-2]。

2 妊娠组织残留诊断标准

临床诊断标准是在分娩或终止妊娠后来源于滋养层的残留绒毛组织在宫内呈异常回声团块，且有不同程度的血管增生和纤维化。显微镜下绒毛膜绒毛的存在可以证实RPOC的诊断，表明持续存在的胎盘或滋养细胞组织[3-4]。

3 妊娠组织残留横断面研究

3.1 发病率

据英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG）调查研究显示，目前在孕妇群体中的发生率约为1/2000～1/300，该数据在全球范围内正随着剖宫产例数的急剧上升而日益增长[5-9],而经阴道分娩的产妇发病率约为0.1%～3.3%。

3.2 病因及危险因素学研究

长期以来，人们对妊娠组织残留病因尚不明确，引起的因素较多[10]，剖宫史和植入盘为主要原因，另外有流产史、宫腔操作史、子宫内膜炎、既往胎盘植入史、吸烟史、慢性高血压史、多产史、Asherman 综合征、放疗后以及高龄产妇等[11-12]。胎盘的粘连、植入、穿透是导致残留主要原因，因此残留组织大部分为胎盘组织，其他成分包括蜕膜组织、胎膜组织等[13]。有学者认为主要是分娩的第三产程宫缩乏力、腹壁松弛无力等多种因素相互作用，导致胎盘嵌顿于宫腔内；以及不恰当的使用药物如催产素等，致使宫缩不协调，已剥离的胎盘受阻于子宫痉挛性狭窄环上。另外，在第三产程过早、过度的人工干预产程也会影响胎盘正常下降。还有产妇既往子宫内膜损伤及长期慢性宫腔感染也是产后妊娠组织残留的重要原因，如子宫畸形、子宫内膜病变、人流史、剖宫产，以及既往胎盘植入史、吸烟史、慢性高血压史、多产史、Asherman 综合征、放疗后以及高龄产妇等均可能发生妊娠组织残留[14-15]。

4 开展的妊娠组织残留检查及诊断方法

目前常用诊断RPOC 方法有超声检查、血清人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionicgonadotropin,hCG）、AFP 宫腔镜检查、磁共振成像（MRI）等。

4.1 超声检查二维及CDFI 检查

超声检查能清楚显示子宫内膜、结合带、肌层、浆膜及其完整性，较敏感的妊娠物残留血流情况，能清楚区分胎盘残留与受侵子宫肌层的界限有助于妊娠组织残留的清除和治疗。彩色多普勒血流成像技术（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）是诊断血管最常用的方法，但是CDFI 仅仅能检测到管径＞0.2 mm 且流速相对较高的血管[16],血流信号对诊断RPOC 敏感性较高。对比增强超声造影（Contrast Enhance Ultrasound,CEUS）可以诊断出低速血流，但是CEUS 是有创性检查，不能适用于所有患者，且对比剂的副作用和价格相对较高，不能被所有患者所接受。近年来，SMI 越来越被广泛用于新生血管的检测中，它能够检测出流速相对较低且管径＞0.1 mm 的血管，可以协助二维超声联合诊断。超声检查宫腔异常团块，团块较大达2 cm，可以引出血流信号，结合妊娠分娩史或流产史、阴道出血等病史及相关临床表现如腹痛、阴道出血等及血清hCG 阳性，可初步诊断为RPOC。如宫腔异常团块小于2 cm,可利用超微血流成像技术引出微血流信号，也可初步诊断为RPOC。

4.2 超微血管成像技术的原理及其临床意义

常规多普勒超声技术不能区分运动伪影和实际的血流信号，为了更好地显示血流信号，使用壁滤波器可消除组织运动产生的伪影，但同时导致缓慢血流信号的丢失[17]。SMI是2014年由日本东芝医疗公司提出，不需要对比剂就能显示出肿瘤及病变组织内的新生小血管和低速血流。血流及组织运动均可产生多普勒超声信号，SMI 基于一种特殊的算法，使用多维过滤器消除杂波产生的运动伪影，并保留低流量血流信号[18]，因此SMI 可以显示病灶内的极低流速血流信号。SMI 有两种模式，分别为彩色模式（cSMI）和灰度模式（mSMI）。mSMI 通过抑制背景信号提高了对血管系统的敏感性，显示图像为灰色，侧重于血流的显示；cSMI 可同时显示二维和彩色图像[19]。结果发现，与CDFI 相比，SMI 显示的血流分级更高，更能清晰地显示迂曲走行的新生小血管。

4.3 血清hCG 检查

β-hCG 是滋养叶细胞产生的促性腺激素，反映绒毛膜绒毛、蜕膜组织的活性，在分娩后或终止妊娠后的2～3 周下降至正常（0～3 IU/L）或轻度升高水平[20]，下降缓慢时，可怀疑绒毛滋养细胞活跃，胎盘有继续种植、浸润的可能，排出残留组织后，β-hCG 会立即大幅度下降。此方法简便、虽不能区别何种疾病，但简便易行可以作为一种筛查手段。

4.4 宫腔镜检查

宫腔镜对诊断RPOC 敏感性也高，可直观残留病灶大小、位置，能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，有利于取材作诊断性检查或清宫治疗，大大提高了诊断RPOC的准确性。

4.5 MRI

对子宫及及其周围软组织分辨率较高，不仅能清楚显示残留组织的位置、子宫解剖分层及各解剖带是否完整，动态增强扫描还能明确宫内组织的强化方式、血供情况或浸润肌层的程度。RPOC 超声图像不典型，临床病史又不明，对于宫内异常团块较大，与周围组织分界不清，图像复杂难以作出鉴别诊断的患者甚至可以做CT 或磁共振成像（MRI）等进一步鉴别诊断。

5 妊娠组织残留治疗

RPOC 的治疗是很重要的，RPOC 在宫内长期滞留导致持续出血。治疗方案取决于阴道出血的程度、宫内肿块的大小和血供丰富与否。临床治疗RPOC 主要包括期待治疗（使用米索前列醇或甲基黄酮类等子宫收缩药物的药物管理）、子宫颈扩张-刮宫术（Dilatation Andcurettage,D＆C）、吸宫术、宫腔镜手术或子宫动脉栓塞术。其中常用方法有期待治疗、药物保守治疗及手术治疗。刮宫术是目前临床用于治疗RPOC 的常用方法，其他两种治疗比较，对有效地清除残留及改善临床症状较快，成功率较高[21]。但刮宫术需要全面搔刮宫腔，因此对子宫内膜损伤较大，宫腔粘连发生率高，且仍有一定的残留发生率。与刮宫术比较，宫腔镜能够全面评估宫腔情况，选择性定位清除残留组织，减少了对子宫内膜的损伤，保护了患者的生育能力，这对有生育要求的患者来说尤其重要。越来越多的文献支持宫腔镜用于治疗RPOC。

6 小结

RPOC 是流产或分娩后后宫腔内严重并发症之一，发生率较高，依据超声诊断的发病率约占所有妊娠的6.3%[22]。不及时治疗，可发生子宫出血、感染、宫腔粘连、继发性不孕等并发症。传统的超声多普勒技术对显示妊娠组织残留内的血流有局限性，SMI 是一种新型检测微血管血流情况。常规超声联合超微血流成像技术能清楚区分妊娠组织残留与子宫肌层的界限，以及妊娠组织残留血流动力学特点，有助于能够判断产后妊娠组织残留、胎盘植入深度，能够清晰观察其附着面血供情况，可以为临床预测术中出血、进行子宫动脉栓塞术或选择不同的治疗方案提供参考信息。对宫内异常团块图像复杂，可以CT 或磁共振成像（MRI）联合超声诊断，再结合临床病史、症状及血清hCG 检查，能明显提高诊断符合率。宫腔镜检查是一种更直观，准确率较高的一种检查，但是一种有创性检查，且费用较高，患者不容易接受。