老年女性宫颈癌筛查现状与展望

韦小丹

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁）

0 引言

宫颈癌是发生在子宫颈的恶性肿瘤，是女性生殖系统常见的肿瘤类型，人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是主要危险因素[1]。该疾病在早期患者没有明显症状，晚期则有阴道出血、异常排液症状。目前，定期筛查和注射疫苗，可有效预防宫颈癌。近年来，我国人口老龄化加剧，老年人口数量增多，老年女性在宫颈癌筛查工作上存在一些争议。以下对此进行探讨。

1 宫颈癌的流行病学和筛查方法

1.1 流行病学

宫颈癌的发生，几乎都和HPV感染有关。免疫功能低下，过早性行为，多个性伴侣，会增加HPV感染风险；在HPV感染后，吸烟、多次妊娠生产、生殖道感染，会增加宫颈癌的患病风险。世界卫生组织（world health organization，WHO）在2018年发布，全球宫颈癌的发病率约为13/10万，死亡率约为7/10万，其中84%的患者来源于经济欠发达国家[2]。从症状来看，处于不同疾病时期的患者，临床表现有明显差异：早期可能没有任何症状；随着疾病进展，有阴道异常流血情况；肿瘤进一步增大，对邻近器官造成压迫或侵犯，会有尿急尿频、肛门坠胀感、下腹和腿部肿痛等。最近40年来，宫颈癌的发病率、死亡率明显下降，原因在于人们的保健意识增强，定期筛查得以推广，且HPV疫苗接种研发成功。

我国宫颈癌发病年龄有两个高峰，一个是40-50岁，另一个是60-70岁，20岁以上的患者很少见[3]。陈颖等[4]的研究，选取2018年1月至2020年6月参加宫颈癌筛查的35-70岁女性，分别针对35例宫颈癌、135例宫颈良性病变患者进行问卷调查，分析宫颈癌患病率的危险因素。结果显示：HPV感染、口服避孕药、未采取避孕套防护、运动＜3次/周、有吸烟史、有性传播疾病史、初次性交年龄＜20岁、性生活不注意卫生、宫颈炎年限＞2年、妇科疾病史＞5年，是宫颈癌患病的危险因素。

1.2 筛查方法

第一，细胞学检查。一种是巴氏涂片法，将宫颈细胞固定在载玻片上，检查方法简便，易受取材和涂片方法的影响，敏感度和特异性比较低。另一种是液基细胞学检查，将宫颈细胞放入装有保存液的小瓶中，通过离心过滤获得细胞后进行检查。该方法可避免因采样造成的漏诊，能确保细胞单层分布，涂片更清晰，能提高宫颈癌和癌前病变诊断的准确性[5]。

第二，HPV检测。HPV检测基于分子生物学技术，包括PCR法、杂交捕获法、基因芯片法等。相比于细胞学检查，HPV检测初筛的敏感性、阴性预测值更高，1次检测阴性后，再筛查时间可延长至3-5年，筛查成本效益提高[6]。同时，初筛结果为阳性的女性，可进一步进行阴道镜检查，更符合卫生经济学的要求。

第三，生物标志物检测。该检测能更准确地发现宫颈高级病变，常用的生物标志物有p16、CDK4、Ki-67、DNA甲基化等。以p16为例，人感染HPV后，HPV的E7蛋白会优先与RB蛋白结合，由此释放E2F转录因子，导致p16过度表达。因此，p16可被用作宫颈癌前病变的间接生物标志物。

2 老年女性宫颈癌特征和HPV感染情况

2.1 老年女性宫颈癌特征

Zheng B等[7]的研究中，选取我国230万例宫颈癌筛查者，其中检出800例宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），按照不同年龄段进行分组，30岁以下检出率为0.0013%，30-50岁为0.0317%，50岁以上为0.1032%。可见，随着年龄增长，SCC检出率增高，且50岁以上人群的检出率明显高于其他组别。Castanon A等[8]的研究中，从英格兰、威尔士国家的数据库中查询宫颈癌患者，年龄限定为65-83岁，时间限定为2007年4月至2012年3月。结果显示：51.9%的患者临床分期为II期及以上，其中70%的肿瘤类型是SCC。

2.2 老年女性HPV感染情况

不同年龄段的女性，HPV感染率是否有差异，和所处地区有关。部分研究发现，老年女性HPV感染率是第2次高峰。其中，国内学者单玮等[9]，选择我国四个省市地区的健康女性19242例为对象，年龄在13-78岁之间，HPV检测结果显示阳性率为14%。Li K等[10]的报道称，在宫颈癌患者中，65岁以上HPV阳性率为94.00%，40-50岁之间为92.83%，30岁以内为91.40%。这些数据表明，老年女性HPV感染率较高，是引起宫颈癌的主要诱因。而这一现象的发生原因，可能是老年女性的器官功能衰退，尤其是卵巢、内分泌系统，导致免疫力降低，机体对病毒的清除能力下降，HPV病毒侵入后易造成感染，进一步发展为宫颈癌[11]。

3 老年女性宫颈癌筛查现状和问题

3.1 筛查工作现状

WHO组织明确指出，定期筛查是防治宫颈癌的最佳手段。在我国，经济发展水平较低的地区，老年女性宫颈癌筛查的覆盖率低。2009年起，国家针对农村女性开展宫颈癌筛查方案，但筛查年龄限定为35-64岁，65岁及以上的老年女性不在此范围内[12]。但临床实践发现，女性年龄超60岁则可被划定为老年女性，需要高度重视该年龄段群体的宫颈癌筛查现状。那么，影响老年女性开展宫颈癌筛查的因素有哪些呢？可以总结为两个大方面：一是社会环境因素，例如种族、年龄、文化程度、婚姻情况、经济水平；二是个体因素，包括保健意识、疾病认知、态度等[13]。总体来看，老年女性属于弱势群体，一方面对疾病的认知不足，另一方面经济条件较差，且检查过程中会有不适感、羞耻感，都是不愿筛查的原因。

3.2 相关问题

关于老年女性宫颈癌筛查工作，有几个问题是人们最为关注的，总结如下。

第一，如果说老年女性宫颈癌的发病率较高，是否有数据表明筛查工作能降低发病率？对于这一问题，来自不同国家的数据表明，如果60岁及以上的老年女性参与筛查，宫颈癌发生率能明显下降，其中芬兰下降51%，瑞典下降64%，美国下降77%[14]。

第二，如果筛查是有益的，那么阴性筛查结果能保护女性多长时间免受宫颈癌侵害？对于这一问题，Yang B等[15]开展的对照试验中，选取887例20-69岁的宫颈癌女性，和2614例50-69岁的从未接受过筛查的女性相比，结果显示：4年内接受筛查的女性校正RR为0.052，超过4年的女性校正RR为0.138，即保护时间为4年。

第三，如果筛查对老年女性是有益的，那么最后一次筛查是否有最佳年龄？对于这一问题，美国癌症学会、阴道镜和宫颈病例学会、临床病理学会3个组织联合颁布的指南中提出：女性既往开展筛查、有足够多的阴性结果，没有宫颈上皮内瘤变II级及以上病史，那么65岁就可停止筛查[16]。这里“足够多的阴性结果”标准有两个：一是过去10年间，连续3次细胞学检测结果阴性，或连续2次细胞学和HPV检测均为阴性；二是最后一次筛查时间距今5年内。

不过，对于这一指南推荐，不少学者持不同的意见，集中在两个方面：①老年女性有足够多的阴性结果，是不是意味着今后宫颈癌持续低风险？因为有小规模研究显示，宫颈癌筛查结果为阴性的55-79岁女性，停止筛查后的5-7年，患病风险再次升高，和未筛查女性的数据水平接近[17]。②停止筛查的年龄是多少岁？回到Castanon A等的研究，55岁停止筛查的女性，和65岁停止筛查的女性相比，前者宫颈癌患病人数是后者的2倍；同样对比65岁和75岁的女性，前者患病人数也明显多于后者。可见，老年女性持续进行筛查，对于宫颈癌防治有重要作用。

第四，为什么对停止宫颈癌筛查的年龄那么在意呢？对于这一问题，可以从女性朋友的角度考虑，宫颈癌筛查对防治癌症发生具有重要意义，但同时也会带来一些坏处。其一，开展宫颈细胞学检查或HPV检测，需要看妇科医生，流程复杂、价格昂贵，且需要较长的等待时间。其二，老年女性由于年龄大，该检查会产生一些痛苦，尤其是有基础疾病的人群，例如骨关节炎、肌肉病变患者，检查时体位摆放有困难。其三，老年女性阴道萎缩，使用窥阴器检查时疼痛感严重，而且侵入性操作会侵犯个人隐私。其四，如果检测结果异常，拿到报告时会产生焦虑感、恐惧感；如果HPV测试呈阳性，还可能影响夫妻之间的情感和睦。

4 老年女性宫颈癌防治工作展望

崔晓琴等[18]选取120例妇科住院患者为对象，对照组给予常规护理，观察组实施综合健康教育，包括授课教育、书面指导、社区教育、远程随访教育等内容。结果显示：观察组患者进行综合健康教育后，生理职能、情感职能、一般健康状况、运动锻炼、营养、宫颈癌严重性与健康动机认识评分均高于对照组(P<0.05)。说明健康教育能提高女性对宫颈癌的认知水平，激发筛查积极性，减少宫颈癌的发病率和致死率。综合以上成果，对老年女性宫颈癌防治工作提出以下建议。

第一，老年女性应定期进行宫颈癌筛查，及时发现宫颈癌前病变，尤其是积极治疗HPV感染，防止发展为宫颈癌。第二，依据《中国子宫颈癌综合防控指南》[19]，对65岁以上的女性，以往10年内连续3次宫颈涂片检查无异常，或连续2次HPV检测为阴性，没有癌前病变史，可以不继续筛查。第三，65岁作为终止筛查的年龄，目前仍存在一定争议，如果老年女性存在其他高危因素，可继续筛查，加强健康管理，必要时接种HPV疫苗[20]。

5 小结

宫颈癌是威胁女性健康的杀手，定期筛查是一种有效的防治手段。我国尚无基于中国人群循证医学数据支持的筛查方案，对于宫颈癌的防控主要借鉴参考欧美的宫颈癌筛查策略。随着中国人口老龄化速度加快，需要更加重视老年女性的宫颈癌筛查工作，重视她们的身体健康。针对老年女性宫颈癌筛查工作的不足，女性朋友应该树立保健意识，结合自己的实际情况，确定终止筛查的年龄，最大程度上保护生殖健康。医疗机构也应该加强宣传和教育工作，提高健康知识水平，降低老年女性宫颈癌的发病率，改善生活质量。