靶向白介素治疗嗜酸性细胞食道炎的研究进展

史兴卫，张新霞

（临朐县人民医院急诊科，山东 临朐 262600）

嗜酸性细胞消化道病是慢性的以嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的原发性肠黏膜炎症性疾病，与感染、药物治疗或炎症性肠病无关[1]。嗜酸性细胞食道炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是其最常见的形式，是由过敏原驱动和免疫介导的慢性食管疾病，有较高的复发率，如不及时治疗会发展成食管纤维狭窄[2]。美国FDA至今尚未批准用于治疗EoE的新药或疗法，目前临床常用口服质子泵抑制剂[3]或激素[4]应对EoE，属于超说明书用药，虽然有长期的临床使用史，但缺陷也显而易见。耐药性、药源性副作用或对药物失应答是最常见的不良事件，出现在至少75 %的病例中，导致患者无法取得长期缓解[5]。食物过敏原也是EoE的病因之一，消除或避免特定的食物可使一部分患者康复，但因没有切实可行的方法来识别诱发和维持病情的可疑食物，食物排除疗法在患者的生活实践中难以贯彻执行，且有引发营养障碍性疾病的风险[6]。随着对EoE发病机制认识的深入，越来越多的证据支持白介素4（interleukin-4，IL-4），IL-5，IL-13等在发病机制中的作用[7]，也发现嗜酸性细胞数攀升是EoE的重要病理学特征[8]。近年出现了一些靶向白介素的研究性药物，并在临床试验中展示了良好的效果，有潜力应对难治性EoE。

1 靶向IL-5通路的生物疗法

IL-5与其受体α亚基结合可激活Janus激酶/信号转导与转录激活子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）信号转导通路，从而驱动嗜酸性细胞分化、黏附和脱粒等行为相关的基因表达。食管活检标本显示，EoE患者的IL-5水平异常升高，IL-5的浓度与食道的嗜酸细胞增多症的严重程度密切相关。因此IL-5或嗜酸性细胞上的膜受体可能是治疗EoE的靶点[9-10]。2个抗IL-5通路的单克隆抗体药物已问世，正在接受临床试验。

1.1 美泊利单抗（mepolizumab）

2008年，美泊利单抗的有效性首次被3个严重的EoE患者验证。他们接受3次美泊利单抗后，症状、生活质量和内镜的病理特征都有明显改善，食道的嗜酸性细胞数量也下降；并可减少糖皮质激素的用量。随后，11例患者参与临床试验，被随机分配至给药组（n=5，两周给药1次，750 mg）和安慰剂组（n=6）。4周后，活检标本显示给药组和安慰剂组分别有54 %和5 %患者的平均嗜酸性粒细胞数出现了降低，P=0.03。但没有患者达到首要终点（每高倍镜视野的嗜酸性细胞数＜5）。给药组再接受2次美泊利单抗后，嗜酸性粒细胞数没有明显增加，食管重塑相关分子肌腱蛋白C和转化生长因子β表达与安慰剂组相比都有显著降低（P=0.03，P=0.05）。但内窥镜检查提示给药组和安慰剂组的组织嗜酸性粒细胞浸润差异无统计学意义[11]。儿科临床试验也调查了它对EoE患儿的有效性和安全性[12]。59例患儿被随机分配到0.55，2.5，10 mg/kg3个剂量组，每4周给药1次，共给药3次，不设安慰剂组。主要终点是第12周在高倍镜下活检标本中食管上皮内嗜酸性粒细胞计数峰值＜5的患者比例。12周后，57例患者完成了试验，只有5个患者（8.8 %）达到了首要终点；分别有18名（31.6 %）和51名（89.5 %）患者在高倍镜下的食道上皮嗜酸性粒细胞计数峰值和平均值降低至＜20；食道上皮内嗜酸性粒细胞计数的峰值和平均值分别降至40.2±5.17和9.3±1.25，与基线相比差异有统计学意义（P＜0.0001）。59例患者中有51例（86.4 %）出现不良事件：最常见的是呕吐（16.9 %）、腹泻（13.6 %）和上腹痛（10.2 %）；只有1例与药物研究相关的严重不良反应（胸痛）；不良事件发生率没有剂量相关性，都能自动消退，试验中也没有出现超敏反应。上述临床试验初步证实美泊珠单抗可缓解成年和儿童患者EoE，并有良好的安全性[12]。

1.2 瑞替珠单抗（reslizumab）

该药于2016年被美国FDA批准作为辅助维持疗法用于严重嗜酸性哮喘的成年患者。到目前为止，瑞替珠单抗对EoE的有效性仅在儿童和青少年患者中被评价。227例未成年患者被随机分配至1，2，3 mg/kg 等3个剂量组及安慰剂，每4周通过静脉输液给药一次，试验持续15周，主要疗效指标为第15周食管嗜酸性粒细胞计数峰值的变化和医生整体评分。结果显示所有给药组和安慰剂组患者的医师整体评分都有明显改善，且嗜酸性细胞数也有下降，但给药组和安慰剂组之间差异无统计学意义[13]。EoE的抗IL-5疗法没有达到预期的效果，可能归咎于治疗时间短或给药剂量偏小。鉴于患者的嗜酸性细胞数在服药后下降，有必要继续开展临床试验考察给药剂量及治疗时间与疗效的关系。特别是根据嗜酸性细胞的密度来判断嗜酸性消化道疾病的临床表现和组织学症状的缓解目前尚未获得公认，这也是EoE 治疗面临的一大难题，因为嗜酸性粒细胞仅是消化道解剖学的特征[14-15]。EoE组织学评分系统（EoE histology scoring system，EoEHSS）综合了组织学特征来评估的药物治疗的有效性，这有可能克服单独评估嗜酸性粒细胞计数的局限性[16]。

2 靶向IL-13通路的生物疗法

IL-13在EoE的发病机制中扮演重要角色，负责嗜酸性细胞的招募和聚集[17]；患者食道中IL-13 mRNA表达上调，嗜酸粒细胞趋化因子1、嗜酸粒细胞趋化因子3水平升高，IL-13也下调桥粒蛋白、黏附分子和基膜成分的表达，从而增加上皮组织的渗透性[18]；并能通过增强胶原沉积作用来重塑食管的结构[19]。因此，用单克隆抗体抑制IL-13或其受体活性，能控制EoE相关症状。

2.1 QAX576

QAX576是最初用于治疗肺纤维化的抗IL-13药物。在临床2期试验（NCT01022970）[20]中23例EoE成年患者按2:1被随机分配至QAX576（6 mg/kg）组和安慰剂组，分别在第0，4，8周给药1次，并随访6个月。首要终点是在12周时嗜酸性细胞数从峰值下降至少75 %的患者的百分率，如果给药组应答者比例的90 %置信区间下限为35 %或更高，则视为有效；次要终点包括食道嗜酸性细胞数、基于调查表评估的症状改善及相关生物标记的定量。结果显示，给药组的应答率为40 %（90 %置信区间：22 %～61 %），安慰剂组的应答率为12.5 %（90 %置信区间：1 %～43 %）。虽然试验没有达到首要终点，但给药组的食道嗜酸性细胞的平均数下降了60 %，安慰剂组仅下降23 %，差异有统计学意义（P=0.004），且细胞数下降持续6个月。在整个随访期阶段给药组患者的吞咽困难有了明显改善，患者对该药物耐受良好。2个试验组最常见的不良事件是轻度咳嗽和反流症状，二者发生率相近（约60 %），没有出现与药物相关的严重不良反应。这些积极的试验结果提示有必要进一步考察QAX576生物疗法的有效性。

2.2 RPC4046

RPC4046是另一个抗IL-13的生物制剂，能阻止IL-13与IL-13受体亚基α1、α2结合。在临床2期试验（NCT02098473）[21]中，99例对激素疗法不响应的严重EoE患者被随机平均分配至180，360 mg剂量的RPC4046组及安慰剂组，每周给药1次，持续16周，并每天记录患者吞咽情况，首要终点是炎症程度最高的高倍视野中食管平均嗜酸性粒细胞计数的改变。第16周，90例患者完成了试验，小剂量组（28例）和高剂量组（30例）患者食道嗜酸性每高倍视野中细胞数分别降低94.8 %± 67.3 %和99.9 %± 79.5 %，与安慰剂组（4.4 %±59.9 %）相比差异有统计学意义（P＜0 .0001）。特别是高剂量组对食道炎症的评分与安慰剂组相比有了大幅度改善（P＜0.0001）；依据组织学分级和分期得分及临床医生对疾病严重程度的总体评估，高剂量组患者食道炎症与安慰剂组相比呈显著改善（P＜0.0001）；患者吞咽功能也有明显改善[18]。试验中所有患者对RPC4046有良好的耐受性。高剂量组的不良反应发生率高于低剂量组，给药组和安慰剂组的不良反应发生率相同或相近；最常见的不良反应是头疼、上呼吸道感染、关节痛、鼻咽炎和腹泻；1例脐疝的严重不良事件出现在安慰剂组中，还有2例阑尾炎的严重不良事件（安慰剂组和高剂量组各1例）。该试验显示RPC4046能减轻EoE的组织学和内镜的病理特征，并有良好的安全性。。

HEROES试验继续评估了RPC4046治疗成年EoE患者的临床疗效[22-23]患者被随机分配至360 mg（n=26）、180 mg（n=19）药物组或安慰剂组（n=24），皮下注射，每周1次，持续16周。对这69例患者分别在基线和第16周进行食管活检，用双重免疫荧光染色载玻片以表征 E-钙黏蛋白和波形纤维蛋白的表达水平，并用4’, 6-二脒基-2-苯基吲哚对细胞核进行复染，再用多光谱数字显微镜进行20倍扫描，记录每个细胞的荧光强度。终点包括波形纤维蛋白呈阳性的上皮细胞的百分数、所有上皮细胞中E-钙黏蛋白表达量和波形纤维蛋白与E-钙黏蛋白的比率较基线的变化。结果显示，RPC4046的 360 mg、180 mg剂量组和安慰剂组波形纤维蛋白呈阳性的上皮细胞的百分数较基线的变化分别为24.24 %，22.75 % 和20.94 %，其中高剂量组与安慰剂组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；上述3个试验组每个细胞E-钙黏蛋白表达水平皆升高，通过荧光增强呈现的变化平均值分别为101.6，102.4，18.3，且每个给药组与安慰剂比较差异均有显著差异（P＜0.05）[24-25]。360 mg，180 mg剂量组波形纤维蛋白/E-钙黏蛋白的表达水平比值较基线变化的差异也很显著（P＜0.05），且2个剂量的RPC4046能显著改善 EoE 患者食管组织上皮细胞间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）标志物，360 mg的效果更明显[24-25]。该试验结果进一步证实 RPC4046对治疗EoE的有效性。

3 靶向IL-4通路的生物疗法

IL-4和IL-13都是与Th2密切相关的细胞因子，有30 %的氨基酸序列相同。与IL-13不同的是，IL-4在EoE患者消化道上皮中表达并不上调，与健康人相近[26]。两者在一定程度上分享共同的受体和信号通路，产生重叠的下游效应，因此，单独阻断 IL-4或IL-13并不能完全有效治疗相关的炎性疾病[27]。达比妥单抗（dupilumab）是人源性抗IL-4受体的单克隆抗体，可同时抑制IL-4和IL-13信号转导，在被批准用于治疗哮喘和皮炎后，对EoE的有效性和安全性也被临床试验考察。47例成年EoE患者参与临床2期试验（NCT02379052）[28]，被随机分为两组，分别接受每周皮下注射达比妥单抗 （300 mg，n=23）和安慰剂（n=24），持续12周。主要终点是基于吞咽困难测定仪（dysphagia instrument，DI）给出的患者报告结果（patientreported outcome，PRO）的评分从基线到第10周的变化。此外，研究人员还评估了EoE的组织学特征（食管上皮内嗜酸性粒细胞计数峰值和EoE组织学评分）、内镜可视特征（内镜参考评分）、食管扩张性和安全性。结果显示，研究开始时平均DI的PRO评分为6.4分，在第10周时给药组的PRO评分平均降低了3.0分，而安慰剂组平均仅降低了1.3分，P=0.0304。第12周，给药组每高倍视野下食管上皮内嗜酸粒细胞平均计数峰值比安慰剂组减少107.1 %（P＜0 .0001），EoEHSS严重程度评分比安慰剂组减少68.3 %（P＜0.0001），内镜参考评分比安慰剂组减少1.6（P=0.0006），给药组的食管扩张性比安慰剂组增加18 %（P＜0.0001）。虽然给药组患者出现不良反应，如注射部位红斑（35 %vs8 %）及鼻咽炎的比例（17 %vs4 %）比安慰剂组偏高，但以往涉及数千患者的临床研究显示达比妥单抗治疗过敏性疾病有良好的安全性[29-30]。该研究结果表明，达比妥单抗能显著减少EoE患者的吞咽困难、疾病的组织学特征和异常的内镜特征，更大规模临床试验的还需进一步拓展。

4 结语

总之，顽固性EoE治疗取得了重要进展，一些候选药已进入了临床试验，并初显对EE的有效性和安全性，为未来的批准上市提供了必要的试验依据。以往大量生物治疗的临床实践和经验提示，单克隆抗体的药动学具有非线性特征，药物处置个体差异大；在体内也可能会产生中和抗体，从而导致药效降低，因此需要对单克隆抗体进行治疗药物监测[31]，此外，患者对生物治疗的响应往往有差异，探索和发现有效的生物标记，有助于指导个体化给药方案，实现对患者的精准医疗。实际上，这些生物制剂都是临床上一线使用的治疗免疫相关炎症的蛋白质药物，特别是对嗜酸性气道炎症有显著的疗效；即使获准上市，仅仅是现有药物适应症的增加，针对EoE的创新药依然稀缺，特别是小分子抑制剂[32-33]。相信随着发病机制研究的突破，将会有理想的EoE新药出现。