腹腔镜下全腹膜外与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术的疗效比较

付艳伟，张 睿

（1.天津港口医院外科，天津 300450；2.苏州市相城人民医院肝胆外科，江苏 苏州 215131）

腹股沟疝（inguinal hernia）是常见疾病，临床常规采用手术修补治疗[1]，而传统疝修补术主要是缝合治疗，对患者创伤较大，并且缝合张力难以把控，若缝合张力过大，术后手术部位会出现疼痛、牵拉感影响愈合[2]。随着微创理念的发展，有学者参考腹股沟疝形成机制和解剖知识，提出技术修复腹壁。但是手术方入路尚未完全统一，包括前、后入路之，不同手术路径或同手术路径治疗效果都可能存在差异[3]。腹腔镜下全腹膜外与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术均属于后入路手术，两者具有相似性，但具体方法存在较大差异[4]。目前，关于两种手术效果研究较多，但存在争议[5]。本研究结合2018 年3 月～2019 年3 月在我院治疗的98 例腹股沟疝修患者为研究对象，比较腹腔镜下全腹膜外与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2019 年3 月天津港口医院治疗的98 例腹股沟疝修患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各49 例。对照组男性29 例，女性20 例；年龄25～67 岁，平均年龄（40.91±11.20）岁；病程7 个月～4 年，平均病程（2.60±1.02）年；单侧斜疝30 例，单侧直疝10 例，复合疝9 例。观察组男性27 例，女性22 例；年龄26～65 岁，平均年龄（39.60±10.76）岁；病程6 个月～4年，平均病程（2.45±0.78）年；单侧斜疝28 例，单侧直疝13 例，复合疝8 例。两组年龄、性别、病程、疝类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究所有纳入患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合腹股沟疝诊断标准[6]；②均为初发疝，无手术禁忌征。排除标准：①先天性精神障碍及、精神疾病；②心肺、肝肾等重要器官严重损害者；③妊娠期、哺乳期女性，凝血功能障碍；④嵌顿疝、重度肥胖、严重全身性疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术治疗：留置尿管，连续硬膜外麻醉，取仰卧头低脚高位，于耻骨联合上方中正做4～5 cm 切口，依次切口皮肤、皮下、腹白线，提起腹壁，切开脐膀胱前筋膜，钝性游离腹股沟区后间隙，粘连时采用电刀锐性分离[7]。内侧达耻骨后方，外侧达髂前上棘水平，下显露输精管、生殖血管，充分暴露肌耻骨孔、疝囊以及耻骨梳韧带，创建大于补片的附魔前袋状间隙。疝囊较小分离升高疝囊还纳，较大则在内环横断，近端缝扎，远端彻底止血后敞开。输精管和生殖血管内环水平向近端进行6 cm 游离，然后以肌耻骨孔为中心，将补片放于精索和腹膜之间，补片中心于腹横筋膜缝扎2 针固定。修补结束后逐层缝合切口，最后腹股沟区沙袋压迫8 h。

1.3.2 观察组 采用腹腔镜下全腹膜外修补术治疗：全麻，仰卧头低足高位，于脐下缘做1.5 cm 弧形切口，横行切开腹白线，经腹直肌与后鞘之间用食指在该间隙充分分离，达弓状线，进入腹膜前间隙，于脐下方5 cm 置入5 mm 套管，经脐下方切口置入10 mm套管，然后注入CO2建立气腹，置入腹腔镜[8]。游离腹膜外疏松组织，扩大腹膜间隙，暴露耻骨疏韧带及腹壁下血管后，来扩大腹膜前间隙，脐下10 cm 置入5 mm 套管。较大疝囊不能完整游离，可在疝囊颈结扎后切断，精索腹壁化后，充分暴露肌耻骨孔，将补片以肌耻骨孔为中心，置于精索和腹膜之间，中部对应腹直肌后方，膨隆面朝向腹膜筋膜，下端越过髂血管，尖端指向髂前上棘。然后排出CO2，腹膜自然复位，补片平整葡语腹膜前间隙，简短缝合各切口，术后腹股沟区沙袋压迫8 h[9]。

1.4 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用）、不同时间段（术后1 天、1、3、5 个月）疼痛（VAS）评分、并发症（切口感染、尿潴留、排尿困难）发生情况以及复发（6 个月后，电话随访）率。VAS 评分[10]：0 分：无疼痛；3 分以下：轻微疼痛，可以忍受；4～6 分：患者疼痛难以正常休息；7～10 分：强烈的疼痛，难以忍受。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料使用（）表示，组间两两比较采用t检验；计数资料使用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、住院费用均大于对照组，术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均小于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组不同时间段疼痛评分比较 观察组术后1天、1、3 个月VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），术后5 个月低于对照组，但两组比较比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

表2 两组不同时间段疼痛评分比较（，分）

表2 两组不同时间段疼痛评分比较（，分）

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组复发率比较 随访6 个月，观察组复发率为2.04%（1/49），与对照组的4.08%（2/49）比较，差异无统计学意义（χ2=0.845，P=0.752）

3 讨论

腹股沟疝修补术式中依据是否解剖腹股沟，分为前入路和后入路，前入路手术操作简单，补片放置层次浅，缝合多，术后不适感重[11，12]。后入路手术从疝环后完成修不，修不层次更合理，但是手术操作要求相对较高。腹腔镜疝修补术延续传统手术思路，应用腹腔镜优势和微创特点治疗腹股沟疝[13]。腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术和经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术为后入路2 种不同术式，但两者治疗腹股沟疝疗效存在差异，且差异尚未完全明确[14]。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院费用均大于对照组，术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均小于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术手术时间长，住院费用高，但术中出血量少，胃肠功能恢复快，可早期下床活动，缩短住院时间，该结论与刘颜良等[15]研究结果大致相近。但对于医疗技术有限基层医院和经济有困难患者，可选择经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术。同时观察组术后1 天、1、3 个月VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），术后5 个月虽低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修术后患者疼痛较轻，尤其是在术后1天、1、3 个月较为明显。观察组并发症发生率为4.08%，低于对照组的10.20%（P＜0.05），提示腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术后并发症较少，利于患者的康复。此外，随访6 个月，观察组复发率为2.04%，与对照组的4.08%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两种术式患者复发率均较低，说明两种术式治疗腹股沟疝远期效果相似，均不易复发。

综上所述，腹腔镜下全腹膜外与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术为临床提供了更多的治疗方法，前者手术时间长，住院费用高，但在术后恢复、疼痛、并发症等方面具有一定优势，对于初发单侧疝的处理较理想，远期疗效仍有待进一步研究。