肾实质型肾盂癌多层螺旋CT 增强扫描的影像表现

王淑颖，王运兰，陈耀康，张泽明

（攀枝花市中心医院CT 室，四川 攀枝花 617067）

肾盂癌（renal pelvis carcinoma）是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，大多数为乳头状移行细胞癌，其发病率占肾肿瘤的7%～10%[1]。肾盂癌起病隐匿，大部分患者以间断性无痛性肉眼血尿为首诊原因[2]。由于检查手段的更新，目前CT、MRI 检查已成为一种有价值的辅助诊断方法，在评估肾实质侵犯、邻近脏器受累和转移方面起重要作用[3]。根据实质有无受累，可按照肿瘤的CT 表现将肾盂癌分为实质型和肾盂型[4-6]。实质型是肾盂癌中的少见类型，由于肾盂肾盏内瘤体小，较早发生肾实质浸润，临床及影像学特征不明显，容易误诊为肾细胞癌。基于此，本研究收集2016 年6 月～2019 年12 月我院经手术病理证实为肾盂癌且术前均行多层螺旋CT 平扫加增强扫描的65 例患者影像资料，根据CT 表现主要统计实质型肾盂癌两种亚型的误诊率，并通过对其分型CT 增强扫描特点进行分析总结，旨在提高对实质型肾盂癌及其亚型的影像表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年6 月～2019 年12 月我院经手术病理证实为肾盂癌且术前均行多层螺旋CT平扫加增强扫描的65 例患者影像资料。纳入标准：①所有患者术前均在我院行多层螺旋CT 平扫加增强的患者；②CT 扫描前均未接受手术或放化疗等治疗；③于我院手术，且术后病理为尿路上皮癌的患者。排除标准：①先天性肾脏畸形或有肾脏手术史者；②各种原因导致的肾功能不全者；③患精神系统疾病和其他原因不能配合研究者。其中男50 例，女15 例；年龄47～81 岁，平均年龄（66.28±15.16）岁；就诊原因：无痛性肉眼血尿38 例，体检发现镜下血尿2 例，腰痛8 例，尿频4 例，单纯腰痛或腹痛3 例，无明显泌尿系统症状10 例。

1.2 方法 使用西门子双源螺旋CT 机扫描，23 例使用GE Revolution CT 机扫描，重组层厚及层间隔均为5.0 mm，管电压120 kV，自动调节管电流。先行平扫，然后通过高压注射器经肘静脉团注非离子型碘对比剂60～80 ml，3.0～3.5 ml/s，对比剂注入后用追踪法监测腹主动脉CT 值分别达到西门子100 HU、GE120 HU 开始做全肾皮质期扫描，延迟60～70 s 进行髓质期扫描，所有研究对象于注射造影剂3 min后加做分泌期扫描，根据输尿管膀胱显影程度可再延迟12～15 min 做延迟期扫描。采集原始轴位图像，传送至西门子syngo CT2012B 工作站及GE AW4.7工作站进行MPR 或MIP 冠状、矢状重建。

1.3 影像分析 由两名高年资影像医师对影像进行评价，如结果不一致，经协商确定。根据实质有无受累，将肾盂癌按CT 表现分为两型[4-6]：①实质型：表现为肾实质受侵，按肾盂（盏）内有或无明显肿物，此型又分为两个亚型，A 型伴有肾盂（盏）内肿物，B 型肾盂（盏）内无明显肿物。②肾盂型：表现为肾盂（盏）内软组织肿物或肾盂（盏）壁增厚。集中分析实质型肾盂癌两个亚型的CT 表现，同时将术后病理结果及术前CT 诊断进行对比，统计实质型肾盂癌两个亚型的误诊率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，术前CT 诊断误诊率以[n（%）]表示。

2 结果

2.1 CT 表现 实质型肾盂癌16 例中A 型11 例，B 型5 例，均为单发。A 型患肾8 例形态无明显改变，3 例轻度增大；B 型患肾2 例无明显变化，3 例轻度增大，其中1 例患肾明显肿块占位。A 型长径3.0～7.5 cm，平均长径（4.23±2.81）cm；B 型长径1.3～9.8 cm，平均长径（4.74±3.23）cm。A 型平扫瘤体呈稍低密度2例、等密度6 例、稍高密度3 例；B 型平扫瘤体呈稍低密度1 例、等密度3 例、混杂密度1 例。A 型肾局部强化减低9 例，2 例全肾强化减低；B 型肾局部强化减低4 例，1 例全肾强化减低。A 型皮髓质及瘤肾分界不清各有10 例；B 型皮髓质及瘤肾分界不清各有4 例，B 型仅有1 例与肾实质分界清。A 型和B 型各有1 例其内见坏死；A 型有7 例局部肾窦脂肪模糊，B 型均无肾窦脂肪模糊。A 型患侧肾积水8 例，B型患肾积水1 例。A 型5 例肾周脂肪受侵及，B 型4例肾周脂肪受侵及。A 型和B 患肾伴有肾结石各1例，B 型1 例肿瘤内伴钙化。A 型淋巴结转移及脉管受侵2 例，B 型无明显淋巴结转移及脉管受侵。A 型患侧肾脏各期（平扫、皮质期、髓质期、分泌期、延迟期）CT 值分别为25～74、35～82、36～92、40～89 HU；B型患侧肾脏组织CT 值分别为32～58、37～77、36～80、40～75 HU。肾实质型肾盂癌CT 表现见图1～图3。

2.2 病理结果 65 例均行根治性手术切除并经病理证实为肾盂癌。肿瘤位于右肾30 例，左肾35 例。65例均为尿路上皮癌，高级别50 例，低级别15 例，其中1 例为尿路上皮癌伴鳞状分化，1 例为尿路上皮癌伴肉瘤样分化，1 例为尿路上皮癌伴神经内分泌化。16 例实质型病例中肾窦侵及7 例、肾周脂肪浸润9 例、淋巴结及脉管侵及2 例。实质型肾盂癌两种亚型术前CT 诊断与术后病理比较情况见表1。

表1 两种亚型术前CT 诊断与术后病理比较情况（n，%）

3 讨论

肾盂癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，可起自一个肾盏，也可弥漫侵犯肾盏和肾盂[7]，其中85%～95%为移行上皮癌，约10%为鳞状上皮癌，而腺癌不到1%[8]，多见于中老年，男女之比为3∶1。肿瘤大多分级较高，易发生局部浸润及远处转移。Baron RL等[9]将肾盂输尿管上皮癌CT 表现分为3 型：Ⅰ型肾盂内肿块型最多见，Ⅱ型肿块浸润型肾实质型，Ⅲ型肾盂壁增厚型。Ⅰ、Ⅲ型肾盂输尿管上皮癌在临床工作中也易于诊断，而Ⅱ型常常被误诊，一旦误诊会严重影响外科手术方式，因此必须提高对实质型肾盂癌的认识。有研究表明[10]，相对于多层螺旋CT 平扫，多层螺旋CT 多期增强扫描对于显示肾盂壁的隐约增厚、肿瘤异质性、瘤肾交界、受累肾段功能下降、累及血管及肾集合系统具有显著作用，且实质期是显示肿瘤范围和边界的最佳时期，还可显示范围较小的坏死区，有助显示瘤肾之间较宽的交界面。

本研究中实质型肾盂癌的误诊率高达56.25%，而其两种亚型中A 型实质型肾盂癌因肾窦内存在肿物，误诊的机会相对较小，而B 型因病灶向肾实质浸润性生长，临床表现不典型，发现时病灶多已较大，易误诊为肾实质炎症、结核或肾实质肿瘤[11]。实质型肾盂癌影像学表现有以下几点：①肾脏轮廓改变不明显，有10 例（62.50%）无明显改变；②肾实质局部或全肾强化减低（肾功能降低），A 型和B 型均有实质强化程度减低区；③皮髓质及瘤肾分界不清，其比例均达80%以上；④少有囊变或坏死，仅2 例有坏死；⑤乏血供，轻中度强化但始终低于周围正常肾实质，皮质期轻中度强化后，其余各期强化无明显变化；⑥可伴有肾周脂肪间隙模糊。另外本研究中A型伴肾窦受侵、肾周脂肪浸润及肾积水及比例高于B 型，且A 型中有2 例伴有淋巴结及脉管受侵，说明A 型侵袭度高于B 型实质型。

此外，实质型肾盂癌主要与肾细胞癌鉴别。实质型肾盂癌肿瘤占位效应不明显，轮廓大致正常，无包膜，边界不清，可伴肾周脂肪间隙模糊，增强扫描轻中度强化，强化程度介于肾脏嫌色细胞癌和乳头状肾癌之间，引流区域肾功能下降。当肾癌占位效应明显，常伴有轮廓改变，大多数肾癌可见假包膜，动态增强强化方式多样化，增强后边界较清楚。乳头状肾癌及嫌色细胞癌囊变、坏死发生率高；集合管癌多位于肾髓质，常同时累及肾皮质和肾盂，肿瘤形态可不规则，边界模糊不清，与实质型肾盂癌难以鉴别；肾盂癌与肾癌两者的手术范围和方法不同，前者为根治性肾输尿管切除术（切除范围包括肾、肾周、全长输尿管及部分膀胱壁），而后者为根治性肾切除术或肾部分切除术，两者有明显的不同，故术前明确两者的诊断是非常重要的[12]。

综上所述，实质型肾盂癌误诊率高，尤其是B型，因为B 型肾盂内未见确切肿块，所以常被误认为肾实质内病变，但通过多排螺旋CT 多期增强扫描，可发现肾实质型肾盂癌也具有一定的特点，因此应加强认识此型肾盂癌的CT 诊断，提高诊断准确率，减少误诊，为临床评估手术方式及手术风险提供重要的依据。