微型钢板与克氏针治疗掌骨骨折的Meta 分析

刘孟军 ，庾劲松，陈 伟，向兴胜，张建才，王玉柱，陈 灏，赵 继

（1.重庆市云阳县人民医院脊柱外科，重庆 404500；2.兰州大学第一医院普外四科，甘肃 兰州 730000）

掌骨骨折的手术治疗方法较多，既有手法复位外固定，又有克氏针、微型钢板、可吸收棒、钢丝等多种内固定。由于掌骨短小、参与构成关节多、结构精细、骨周围组织结构复杂等对患者手部功能的恢复要求高，然而目前最常的手术方式-克氏针具有较多弊端，影响临床疗效[1-4]。目前有关克氏针与微型钢板比较治疗掌骨指骨折的报道较少，且现存研究间存在较多争议[4-6]，因此有必要对各研究进行合并分析。基于此，本研究采用Meta 合并分析的方法对两种手术治疗掌骨骨折安全性与有效性进行分析，以期为其临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 ①研究类型：前瞻性随机对照试验（RCT）；文种限中、英文；②研究对象：掌骨骨折，无论开放与否的病例，种族、性别、国籍不限；③干预措施：微型钢板与克氏针互为对照，两组其他治疗方案基本一致；④结局指标：主要指标：TAFS 评分、TAM 评分优良率，骨折愈合时间；次要指标：术后并发症发生率，手术时间，住院时间。排除标准：重复发表或数据不全的文献。

1.2 检索策略 中文检索：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、重庆维普数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）；英文检索：PubMed 数据库、Cochrane 图书馆，检索时间为建库到2014 年3 月。检索词为：微钢板（micro-plate，plate，mini-plate，*plate）；克氏针（Kirschner wire，K -wire，Bone Wires）；掌骨 （Metacarpal Bones），手掌骨（Metacarpals）；指骨（phalangeal）；骨折（fracture）；随机（random*），临床试验（clinical trial）。所有检索采取主题检索与自由检索相结合的方式，并根据具体数据库调整检索策略，以PubMed 为例，其具体检索策略见图1。并手工检索《中华骨科杂志》《中华创伤骨科杂志》《中华创伤杂志》杂志，通过其他搜索引擎及数据库补充遗漏的文献。

1.3 文献筛选及数据提取 由2 位研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选，独立阅读检索出的研究题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的研究后，对可能符合纳入标准的研究进行全文阅读。两位研究者按预先制定的资料提取表提取数据，交叉核对并提取最终纳入的文献数据，如遇分歧而难以确定时，通过讨论协商或征求第三方意见解决。缺少的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。资料提取内容包括：①一般资料：文题、作者姓名、发表时间、文献来源等；②试验设计特征：研究对象的基线情况、研究类型及干预措施；③方法学：随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性；④结局指标。

1.4 文献质量评价 由2 名评价者独立进行，通过仔细阅读全文，评价纳入文献存在的偏倚，如评价结果不一致，通过协商或通过第三方解决。按照Cochrane Handbook 5.2 进行质量评价，具体包括：随机方法、分配隐藏、盲法、资料的完整性、选择性报告结果、其它偏倚。当纳入文献出现失访或退出时，查看有无正确的意向性分析（ITT）。应用Jadad 量表对文献质量进行评分，1～3 分视为低质量，4～7 分视为高质量。

1.5 统计学分析 采用Revman5.2 软件对资料进行统计分析。计数资料采用比值比（OR），计量资料计算加权均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作疗效分析统计量，各效应量均采用95%CI为疗效分析统计量。采用χ2检验进行各研究间的异质性检验，以P＜0.1 为检验水准，并根据I2判断异质性的大小。若各研究结果间具有同质性（I2＜50%，P＞0.1），采用固定效应模型进行Meta 分析；若各研究结果间有异质性（I2≥50%，P≤0.1），先分析异质性来源，若仅有统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行Meta 分析；若临床异质性过大，则仅采用描述性分析；必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。当研究数＞9 个时，则利用RevMan5.2 软件绘制漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结果

2.1 纳入文献 共检索出相关文献353 篇，纳入14篇文献，包括1160 名掌、指骨骨折患者，具体检索流程见图2，其基本情况见表1。

2.2 质量评价 对所纳入文献按Cochrane Handbook5.2 标准进行风险偏倚评价，内容包括随机分配、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、结果的选择性报告及其他偏倚，见表2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 两种手术方法优良率比较 共14 篇文献[6-19]提供了优良率的信息，对其中13 篇[6,8-19]进行合并分析，异质性检验显示各研究间有同质性（P=0.93，I2=0），采用固定效应模型合并后分析，结果显示两种手术优良率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

2.3.2 两种手术方法手术时间比较共7 篇文献[7,9-10,12,14-15,19]提供了手术时间的信息，异质性检验显示各研究间有异质性（P＜0.00001，I2=90%），采用随机效应模型合并，结果显示两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图4。敏感性分析去除对结果影响较大的研究，结果显示各研究有异质性（P＜0.0001，I2=82%），采用随机效应模型合并后分析，结果显示两组手术时间比较[SMD=0.25，95%CI（-0.20，0.70），P=0.27]，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.3 两种手术方法术后住院时间比较 共6 篇文献[9，10,13-15,19]提供了患者术后住院时间信息，异质性检验显示各研究间有同质性（P=0.82，I2=0），采用固定效应模型，结果显示两种手术术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图5。

2.3.4 两组手术方法骨折愈合时间比较 共9 篇文献[7-10,12-15,19]提供了患者骨折愈合时间信息，异质性检验显示各研究间有异质性（P=0.00001，I2=97%），采用随机效应模型，结果显示两种手术方法骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图6。

表2 纳入文献的质量评价

2.3.5 并发症 两种手术方法肌腱粘连[8,15]、感染[7，8,10，11,15,17-19]、关节僵硬[8,15,18]比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种手术方法延期愈合[11,17]、畸形愈合[11,17]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3.6 发表偏倚的检测 以优良率做漏斗图，所选文献在图中分布不对称，存在发表偏倚的可能，见图7。

表3 两种手术方法并发症比较

3 讨论

目前关于克氏针与微型钢板治疗掌骨骨折效果的效果尚存在争议，有研究认为[4，6-19,20]，与克氏针相比，微型钢板提高了手术优良率，但赵根隆等[21]研究认为克氏针优于微型钢板。克氏针跨关节固定需要贯穿关节面，易造成关节损伤，固定过程中欠牢靠，稳定性差，固定后又易出现松动、滑脱，需要较长时间辅助外固定制动，一方面影响功能锻炼，另一方面由于外固定时间长，导致肌腱粘连、关节僵硬等并发症的产生，严重影响手的功能及外观[7-16,22]；而微型钢板克服了克氏针的不足，不破坏关节面，实现了骨折断端加压、解剖复位，固定较牢靠，能防止旋转、短缩、成角等畸形的发生，可以恢复正常掌指骨的形态与功能，其抗弯、抗旋转及抗压能力比克氏针可靠，能抵抗手部肌肉牵拉，术后一般不需辅助外固定制动患肢，可早期进行患肢适当的功能锻炼，利于患手功能康复，有效地防止了肌腱粘连及关节僵硬等并发症。

本研究通过Meta 分析系统地检索了微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折的安全性和有效性的RCT，并对其进行质量评价并合并分析，结果表明两种手术优良率、骨折愈合时间、并发症中肌腱粘连、感染、关节僵硬比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、术后住院时间、延期愈合、畸形愈合比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示与克氏针相比，微型钢板提高了手术优良率、缩短了骨折愈合时间，降低了肌肉粘连、关节僵直、感染方面的并发症，但二者手术时间、住院时间、延期愈合、畸形愈合方面无差异，与Xu J 等[22]研究结论类似。两者骨折延迟愈合及畸形愈合无差异的原因可能是克氏针固定虽具有以上缺点，但对血供的破坏较小，而切开复位分离骨膜和软组织，减少骨折部位血供，会引起延迟愈合和不愈合。克氏针钉尾外露易发生感染，甚至导致骨髓炎，遗留针孔易导致针道感染；而微型钢板不会穿出皮肤，对皮肤无刺激性，感染较少，术后的康复治疗和护理较方便[7,10，11，15]。但有研究表明[4，21，23，24]，两者在感染方面无差异，认为切开复位本身可增加感染的发生，可能原因是因病例过少所致。有研究表明[7，9，10]，较克氏针来说，微型钢板手术操作更精细、过程更复杂、难度较大等原因致手术用时较多，与本研究结果存在差异，分析原因可能一方面，符合纳入要求的文献少；另一方面，各研究间术者的熟练程度有差异。

本研究尚存在一定的局限性，具体表现为：纳入研究均提及随机分配，但只有2 个提到具体分配方案；所有纳入研究均未描述是否采用分配隐藏、盲法，可能存在选择性偏倚和实施偏倚的危险；由于国外相关研究均不符合纳入标准，因此，本系统评价缺乏国外相关数据，可能存在发表偏倚；目前发表文献前瞻性随机对照试验较少，得出的数据可比性不高。今后相关研究尚需扩大样本量，完善研究方法。

综上所述，与克氏针相比，微型钢板更为安全有效，主要表现在微型钢板具有更高的手术优良率，骨折愈合时间更短，术后肌肉粘连、关节僵直、感染方面的并发症发生率低，而在手术时间、住院时间、延期愈合、畸形愈合方面无差异。由于纳入研究的数量和质量有限，上述结论尚需进一步研究加以验证。两种内固定方法对于不同的人群各有优劣，临床医生应根据具体情况选择合适的手术方式。