240例无症状中晚期食管癌患者临床病理特征分析

李欣然，赵学科，宋 昕，杨苗苗，徐瑞华，魏梦霞，韩文莉，雷玲玲，孟超龙，胡守佳，程 锟，2，王盼盼，钟 侃，胡景峰，王 伟，2，杨媛啧，陈 瑶，李留玉，2，吉佳佳，王立东

当前医学实践对主诉的定义是“促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间”[1]。总体而言，主诉由两个要素组成，其一是症状或体征，其二是症状或体征的持续时间，两个要素缺一不可[2]。目前普遍认为，在早期阶段，食管癌没有特定的症状，症状的出现意味着患者已经处于中晚期[3-4]。中晚期食管癌最常见的症状为吞咽困难、吞咽疼痛等上消化道阻塞症状[5-7]。

在临床实践中，仍有极小的一部分患者，即使已经处于中晚期，但还没有出现明确的症状，若能进一步揭示这些患者无症状的原因，对于食管癌的早期诊断有重要的影响。然而现阶段，并没有对于无症状中晚期食管癌患者相关临床病理特征的相关报道。本研究选择240例无明确症状，而是通过高发区无症状人群早期食管癌筛查手段发现并于医院确诊为中晚期食管癌的患者。分析这些患者的临床病理特征，进一步探究这部分患者即使肿瘤已经进展至中晚期，仍然没有产生明显不适感的原因。这是现阶段第一个探究无症状中晚期食管癌患者临床病理特征的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象所有患者均来自郑州大学第一附属医院河南省食管癌研究重点实验室自1995年至今为建立食管癌和贲门癌数据库而在食管癌高发区进行的无症状早期高危人群筛查。本研究机构对被胃镜筛查发现有可能罹患了食管癌，并最终在医院确诊采取手术方式进一步治疗的患者进行了持续跟踪，最终纳入了240例无症状并且进行了术后病理诊断，且按照临床分期标准符合中晚期的患者。

1.2 临床病理每位患者的所有临床病理信息均根据患者在本研究机构进行胃镜筛查后，前往医院就诊的原始住院医疗记录进行数字化登记汇总后获得。包括性别、诊断年龄、详细家庭住址、受教育程度、家族史(连续3代中同一家庭中有2名或更多食道癌患者)、吸烟、饮酒、组织病理学和治疗程序。所有医疗记录均经过仔细审查，以确保其前往医院就诊的原因均系在本研究机构普查发现肿瘤而非自身感到的具体不适症状。同时基于每位患者的病历再次审核了患者的病理诊断。所有食管切除术患者均根据2002年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)食管癌肿瘤淋巴结转移分期系统进行分期。中晚期的定义基于TNM分期的临床标准：早期为0期和Ⅰ期；中期为Ⅱ期和Ⅲ期；晚期为Ⅳ期。

1.3 统计分析本研究中的统计分析均使用适用于Windows的R统计软件(版本4.0.3)进行。使用卡方检验比较不同性别无症状中晚期患者的病理特征差异。使用卡方检验比较本研究无症状中晚期食管癌患者与以往研究食管癌患者淋巴结阳性转移率及特定肿瘤长径的大体类型的差异。以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 无症状中晚期食管癌患者的临床特征分布表1显示了240例无症状中晚期食管癌患者的性别、年龄、来自高低发区、受教育程度、所从事职业、吸烟史、饮酒史、家族史等临床特征的分布情况。240例无症状中晚期食管癌患者中，女性(65.00%)约为男性(35.00%)的2倍，42.9%的仅接受过初中及以下教育的患者，76.67%以务农为生。此外不饮酒的患者约为饮酒患者的2倍(68.33% VS 31.66%)。进一步分析发现，无症状食管癌患者无论男性还是女性，均集中在60～70岁这一年龄段，且这部分患者最常从事的职业为农民，其中男性39例(16.25%)，女性62例(25.83%)，见表2。

表1 240例无症状中晚期患者临床特征基线表 例(%)

表2 240例无症状中晚期患者中不同性别及从事职业和年龄的人数分布

2.2 无症状中晚期食管癌患者的病理特征分布表3显示了240例无症状中晚期食管癌患者的肿瘤长径、原发肿瘤部位、大体类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移和远处转移以及TNM分期的分布情况。值得注意的是，本研究发现在240例无症状中晚期食管癌患者中，男性和女性最好发的大体类型存在差异(χ2=18.507，P=0.017)，其中男性最常见的大体类型为侵蚀型(20.24%)，而女性为溃疡型(24.36%)。无论男性还是女性患者，淋巴结转移阴性的概率均高于淋巴结转移阳性者(55.77% VS 44.23%，63.10% VS 36.90%)。此外本研究还针对患者的肿瘤长径、年龄以及大体类型进行了进一步的分析，发现240例无症状中晚期食管癌患者集中分布于肿瘤长径≥4 cm，大体类型以髓质型和溃疡型最为多见，其中髓质型18例(7.50%)，溃疡型12例(5.00%)，年龄集中在60～70岁之间，见表4。

表3 240例无症状中晚期患者病理特征基线表 例(%)

表4 240例无症状中晚期患者的肿瘤长径及年龄分布

3 讨论

本文是中国首次关于无症状中晚期食管癌患者临床病理特征的报告。本研究表明，中国无症状中晚期食管癌患者中女性多于男性，且患者大多从事农业工作，普遍为高龄患者。本研究认为这些特征是患者即使处于中晚期仍无症状的原因：一方面其本身对于轻度的吞咽困难或疼痛的感受更为迟钝；另一方面由于其日常生活环境导致其健康意识较差，对各种症状的警惕性也更低。这两个方面因素的综合作用才使得其在没有产生明显症状的情况下，最终通过体检发现了自身已经罹患了食管癌，且在进一步通过手术切除治疗后，最终发现肿瘤已经进展到中晚期。

此外值得注意的是，本研究涉及到的大部分无症状中晚期食管癌患者的淋巴结转移情况为阴性，这与以往研究结果存在一定的差异。将本研究和以往研究进行比较，发现共有7项研究淋巴结转移情况与本研究存在差异(P<0.05)，见表5[8-16]。较低的淋巴结转移率一方面意味着表浅的淋巴结肿大表现没有出现，另一方面有可能代表着病变的恶性程度有限，并不会出现特别严重的症状。

表5 本研究淋巴结转移和以往研究淋巴结转移差异 例(%)

本研究涉及到的两种最常见的肿瘤大体类型是髓质型和溃疡型，且这两种大体类型的肿瘤长径普遍>4 cm，这点与以往的关于食管癌肿瘤长径关联的大体类型研究是一致的(表6)[17]。上述患者年龄普遍集中在60～70岁之间，该年龄段的患者对不适感的敏感性较低，这可能也是这两种大体类型的患者在肿瘤表面积较大的情况下仍然没有产生不适的原因。

表6 本研究溃疡型和髓质型肿瘤的长径和以往研究差异 例(%)

此外根据现有研究，罹患恶性疾病的患者普遍有一种“自我隐瞒”的倾向。自我隐瞒是指个体“把一些在他看起来是负面的或痛苦的个人信息主动向别人隐瞒起来的心理倾向”，自我隐瞒与患者的疼痛耐受性、急性和慢性疼痛都存在密切联系[18]。在本研究涉及到的240例无症状中晚期食管癌患者中，绝大多数患者都居住于农村且年龄普遍较大。在这些患者的认知中，恶性疾病是与患者本人的道德水准存在关联的，此外如果症状本身较为轻微的话，患者也更倾向于有意忽略自身的主观感受。故这部分患者有极大的可能性会选择在日常生活中对家庭成员以及在体检时对实施检查的医务工作者隐瞒自身身体不适的实际情况。

通过本研究的分析可以发现，即使食管癌已经进展到中晚期，患者仍然有可能没有出现明显的临床症状，而最终是通过体检发现罹患食管癌。如何发现这些无症状的患者，是食管癌防治研究领域亟待解决的难题。内镜与脱落细胞学无疑是现阶段食管癌早期诊断最常见的检测方式[19]。然而，前者作为一种侵入性检查以及带来的相关不适感，导致患者依从性差，检查的普及率较低；而后者因检测过程较为繁琐，加之成本较高，使用率也相对较低。此外，此类检测还需要训练有素的医生和昂贵的设备，因而限制了其在欠发达地区的应用，且在未来相当长的一段时期内这种现象仍将普遍存在。目前，已发现的很多食管癌变相关分子改变，可以不同程度地在外周血反映，利用外周血分子检测技术首先确定高危人群，再进一步行色素内镜和靶向黏膜病理活检，将极大减少内镜筛查人数，提高针对性筛查效果，节约成本。

综上所述，即使食管癌已经进展至中晚期，患者仍然有可能未出现各类症状，而现有的以内镜为代表的早期筛查手段并不足以在早期快速简便地将所有无症状患者筛查出来，故需要寻找潜在的分子生物学标记物作为新的早期筛查手段。