膝关节屈曲位缝合切口对全膝关节置换术早期临床效果的影响

陈松 刘金标 廖冬发 权毅 谢庆云 郑伟

随着人口老龄化的不断加剧和全髋关节成形术(total knee arthroplasty，TKA)技术的日趋成熟，临床接受TKA的患者逐渐增多。在改进手术技术的同时，如何减少术后并发症、促进患者快速康复、提高患者满意度也越来越受到临床医生的重视。TKA切口缝合方式是影响患者术后切口愈合和早期功能锻炼的重要因素之一[1]。目前，国际上关于TKA切口缝合方式的研究多集中在缝合材料的选择上[2]，很少关注患者取不同体位缝合切口对术后膝关节早期功能的影响。本研究对我科采取2种不同体位连续缝合关节囊的TKA术后患者74例的早期临床效果进行前瞻性比较研究，报告如下。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅲ 或 Ⅳ级；②初次行单侧TKA；③血压稳定或用药物可维持血压稳定；④无精神疾患；⑤无嗜酒和毒品依赖；⑥无曲马多或麻醉药过敏史；⑦无严重肝、肾功能不良；⑧无严重心律失常、中风及冠心病病史。(2)病例排除标准：①合并严重心脑血管疾病、凝血功能异常、精神类疾病；②合并雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病；③局部血液循环差；④下肢感觉减退或障碍[1,3-5]。

2.一般临床资料：对2016年9月至2017年9月中国人民解放军西部战区总医院骨科行单侧TKA治疗的膝关节骨关节炎患者74例进行前瞻性随机对照研究。入院后以随机数字表法将患者随机分成2组，每组各37例，其中试验组采用屈膝90° 位缝合方法，对照组采用膝关节伸直位缝合方法。本研究获得院伦理委员会批准。对照组1例患者在签署知情同意书后退出试验，试验组37例、对照组36例入组。2组患者在年龄、性别构成、侧别、体质量指数(BMI)、术前膝关节活动范围(range of motion，ROM)、术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性(表1)。

表1 2组患者术前一般情况比较

二、方法

1.手术：均由同一组高年资医生完成。术前30 min经静脉滴注抗生素以预防感染；术前10 min经静脉滴注氨甲环酸以减少术中出血。对所有患者采用全身麻醉。取髌前正中皮肤切口，经股内侧肌中间入路切开关节囊。植入假体前止血带充气、以冲洗枪冲洗关节腔，于关节囊及内、外侧副韧带多点注射“鸡尾酒”式镇痛混合剂。对全部患者使用同一厂家制造的后交叉替代型骨水泥固定人工膝关节假体。术中对所有患者进行髌骨表面修整，去除软骨，以电刀烧灼髌周滑膜。关闭关节囊前于股四头肌肌腱、髌腱和髌周关节囊等多点再次注射“鸡尾酒”式镇痛混合剂。所有患者未输血。放置一次性引流管，缝合切口。切口关闭后通过引流管予关节腔内注入氨甲环酸以减少出血，予以加压包扎。

2.切口缝合：对所有患者均使用薇乔抗菌缝线(强生公司，美国)分3层逐层缝合。试验组：使患者屈膝 90° 位，将关节囊切口4等分，从关节囊正中位置进针，留约5 cm尾线，打外科结，剪断带针侧缝线；再向两侧约切口1/4长度处同样方法缝合关节囊；然后从关节囊一侧开始连续缝合。缝合过程中缝线松紧度以无液体从缝合处渗出为宜，切口对合避免软组织错位。于切口等分处与留存的尾线再次打结，剪断尾线，继续连续缝合，直至将关节囊完全封闭。关节囊缝合完成后，从一侧连续缝合筋膜层和皮下组织层，缝合完毕后，对合皮肤，间断缝合皮肤。对照组：使患者膝关节伸直为0°，关节囊行连续缝合，筋膜层、皮下组织层及皮肤缝合方式同试验组。

3.术后处理：对所有患者均采用快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念进行围手术期管理。术区采用3层绷带加压包扎，每2 h松开1层绷带，同时予以持续冷敷24 h，维持膝关节周围温度在15 ℃左右。术后24 h拔除引流管。术后24 h内应用抗生素预防感染，术后6 h应用抗凝血药以预防血栓形成。术后48 h内均经静脉镇痛泵滴注曲马多行自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)；术后3 d内定时肌注帕瑞昔布钠(40 mg/12 h)镇痛。如患者疼痛难忍，视疼痛程度和患者全身情况予以肌注曲马多。鼓励患者早期行主动直腿抬高和屈膝活动。

4.随访：术后1、3、6、12个月及每年随访。行X线及相关实验室检查并记录切口愈合情况、VAS评分和ROM值。

5.数据收集：记录2组患者切口长度、缝合时间、术后失血量、主动进行直腿抬高和屈膝90°活动时间(术后6 h鼓励患者做主动直腿抬高和屈膝活动)、Hollander切口愈合评分(Hollander wound evaluation scale, HWES)、患者切口自评满意度评分(Likert评分)、住院时间、拆线时间、术后并发症发生率及曲马多用量。术后失血量包括术后可见失血量和术后隐性失血量。所有患者术前2 d及术后3 d均进行血常规检查并记录红细胞比容(Hct)；记录术中失血总量(包括吸引器瓶中液体量减去术中使用的冲洗液量，加上纱布和血垫称重的增加值，以1 g=1 ml计算)及术后可见失血量(负压引流瓶中液体量+敷料渗血量)。术后失血量=失血总量-术中失血总量。失血总量=术前血容量(patient blood volume，PBV)×(术前Hct-术后Hct)；PBV=K1×身高(m)3+K2×体质量(kg)+K3。男性K1=0.3669，K2=0.0322，K3=10.6041；女性K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。活动痛评估包括术后24 h、36 h、48 h、7 d、15 d、30 d和3、6、12个月疼痛程度。HWES评分系统包括6项内容，分别为切口无错位、无对合不齐、对合边距≤2 mm、无边缘内翻、无过度扭曲、整体美观，每项1分，总分6分，分值越高则切口愈合越好[6]。以Likert 评分标准评估患者对手术切口满意度：非常满意(5分)、满意(4分)、一般(3分)、不满意(2分)、非常不满意(1分)[7]。

6.终点指标及样本量计算：主要效果评价指标为术后36 h VAS评分；次要指标包括切口长度、缝合时间和术后失血量等手术指标以及术后多个时间点(除外36 h)VAS评分、美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分和膝关节ROM。样本量的计算根据主要评估指标术后36 h VAS评分。估计试验组36 h VAS评分为2.9分，对照组36 h VAS评分为3.6分，标准差为1分，检验效能(power)为80%，检验水准为双侧0.05时，每组需要样本量34例，考虑10%脱落剔除率，最终每组样本量为37例。

结 果

全部患者获得随访。术后随访(12±6)(6～18)个月。2组患者切口长度、术后失血量、主动直腿抬高时间、HWES评分、Likert评分、住院时间、拆线时间及术后并发症差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组患者均未出现切口裂开、切口延期愈合、浅表切口感染和假体感染等严重并发症。试验组4例和对照组3例患者出现切口周围发红、皮肤温度略高，经外敷33%硫酸镁注射液和口服抗生素治疗后，症状消失。试验组患者屈膝90°活动时间、曲马多用量、术后48 h膝关节活动痛VAS评分、术后24 h膝关节HSS评分、术后24 h 膝关节ROM优于对照组(均P<0.05)，但缝合时间长于对照组(P<0.05)(表2～4；图1，2)。

注：HSS：美国特种外科医院；a差异有统计学意义

表2 2组患者术后各项指标比较

讨 论

切口缝合是TKA手术中较为关键的环节，缜密缝合可以有效对合皮肤，减少伤口与外界细菌接触的机会，从而降低感染风险[8]。目前，在TKA 术中为节省手术时间，术者往往选择膝关节伸直位缝合切口[8]。有研究结果显示，患者膝关节伸直位时，周围软组织处于松弛状态，切口能够完全闭合，缝合、打结操作较为容易，但切口缘组织存在皱褶、对位欠佳，当患者进行膝关节屈伸活动时，切口缘组织受到的牵张力加大，组织错位更加明显，从而影响局部血液循环，导致切口强度降低，易发生感染和切口裂开等情况，增加切口周围组织坏死的风险[9]。屈膝90°位缝合切口能够获得较好的切口对位，可避免屈膝时切口张力过大、缝线断裂、活动时疼痛及关节僵硬，但此体位下缝线打结操作较为困难，易出现切口缝线张力不均匀，从而造成切口不能完全闭合。鉴于以上2种缝合方法的优点和缺点，本研究采用膝关节屈曲90°位下缝合的方法，在4等分位处先间断将切口缝合，从而避免了切口对合差、张力大的缺点，同时采用连续缝合，于切口等分处与留存的尾线再次打结，避免了打结困难的缺点。

表3 2组患者术后各时间点活动痛VAS评分比较(分，

表4 2组患者术后各时间点膝关节HSS评分及ROM比较

注：ROM：关节活动度；a差异有统计学意义

薇乔抗菌缝线是一款可吸收缝线，人体组织对它的反应较小。该缝线具有很高的体内张力强度，缝合和打结操作较为得心应手，在体内14 d还可保持65%强度，21 d可保持40%强度，大约70 d完全吸收[10]。因此本研究中全层使用薇乔抗菌缝线缝合关节囊及皮肤。但最新的研究结果显示，使用含有三氯生的抗菌缝线并不能降低关节置换术后手术部位的感染发生率[2]。

本研究结果显示，2组患者的切口长度、术后失血量、主动直腿抬高时间、HWES评分、Likert评分、住院时间、拆线时间及术后并发症发生率均无显著差异，但试验组患者的屈膝90°时间、曲马多用量、术后48 h膝关节活动痛VAS评分、术后24 h 膝关节HSS评分和术后24 h膝关节ROM明显优于对照组，原因可能是屈膝90°位连续缝合切口可使关节囊及皮下各层组织对合较好，获得适中的组织张力，使患者在术后进行膝关节屈曲功能锻炼时切口无明显紧张感，从而获得良好的术后早期膝关节功能锻炼效果。2组患者术后远期效果不存在显著差异，可能与患者持续进行功能锻炼及切口瘢痕形成和松解有关。其他相关研究结果也表明膝关节屈曲位缝合并不能增加TKA术后远期的临床效果[11-13]。膝关节屈曲位缝合手术切口还可以促进早期股四头肌肌力的恢复[11-12]。屈曲位连续缝合手术切口用时较长，但随着同一组医生手术操作和配合熟练程度的提升，手术时间、术后并发症发生率及术后疗效均会有明显改善[14]。对皮肤采用美容缝合方法在外观和术后疼痛方面效果也优于间断缝合，但在术后早期关节功能恢复及假体周围感染发生风险方面无明显改善[15]。

影响TKA术后膝关节活动度的因素有很多，包括术前因素、手术技术、术后物理康复及假体设计等多个方面[16]。术前因素包括术前膝关节活动度、不同膝关节疾病的影响、膝关节畸形、肥胖及膝关节手术史。术中手术技术因素包括伸屈间隙、软组织平衡、股骨和(或)胫骨后骨赘的处理、关节力线、关节填塞、假体位置、膝关节伸肌装置、术中膝关节伸直与否的判断以及切口闭合等多个方面。Emerson等[17]建议采用膝关节屈曲位闭合TKA切口，以避免膝关节伸直位闭合切口时伸肌装置相对缩短和皮肤紧张，造成关节屈曲度丢失。但远期随访结果发现膝关节伸直位和屈曲位闭合切口术后关节屈曲度没有差异[12]。上诉结论和本研究结果一致。术后物理康复因素主要包括患者的主动功能锻炼及患者对疼痛的耐受[18]。假体设计也对TKA术后患者的膝关节活动度有影响。

综上所述，与膝关节伸直位连续缝合手术切口相比，TKA术中采用屈膝90°位连续缝合，切口愈合好，有助于减轻患者术后早期疼痛，减少术后曲马多用量，促进膝关节早期功能恢复，且没有明显的不良反应，值得在临床上推广。但采用两种缝合方法TKA术后远期疗效无显著差异。本研究存在一定局限性，如病例数量有限，未涉及缝线材料研究，仅对膝关节屈曲90°位缝合的相关指标进行了研究，而对膝关节其他中间角度屈曲位未进行研究等等。以上问题对TKA切口缝合效果是否有影响有待进一步探究。