杜小利教授从脾胃辨治继发性闭经验案举隅

付钰莹 杜小利 张凯宁 王峻榕 伍泽琦

【摘 要】 继发性闭经在临床上多以肾虚、血瘀论治，投之补益肾精、活血化瘀之品。而杜小利教授认为继发性闭经以脾胃功能失调为主，肾气亏损及肝失疏泄为辅，治疗以调补脾肾，疏肝行气，养血调经为基础，同时注重处理兼夹因素。文章总结了杜小利教授治疗继发性闭经的临证经验，临床疗效显著，为临床治疗继发性闭经提供了重要思路。

【关键词】 继发性闭经;脾胃论治;杜小利教授;名医经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）22-0079-02

继发性闭经指月经来潮后停止3个周期或6个月以上[1]。闭经此名首见于《内经》，又称“年未老而经水断者”“血枯”等，是妇科的常见病，属难治之症，病程较长，预后不良，应值得重视。杜小利教授为全国第四批名老中医药专家学术经验继承人，兼任宁夏中医药学会妇科专业委员会主任委员。现长期从事妇产科临床及教学研究工作，根据月经周期的生理特点，以及气血阴阳的变化规律，在临床上常从脾胃论治此病，取得了较好的效果，现将杜小利教授治病经验总结报道如下。

1 病因病机

继发性闭经作为妇科临床的多发疾病，发病率明显高于原发性闭经，据相关文献统计研究[2]约占闭经发病的90%以上，是妇科常见疾病。外感六淫、内伤七情、饮食不节、房劳多产等常常会引起月经失调，日久则会导致闭经，而闭经首先可见脾胃功能的失调，脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷;脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能减退，化生精微物质不足以营养全身，气血虚弱;脾胃所生后天之精当以充养先天之精，后天不足日久则导致先天肾精的亏损;脾胃又为气机升降之枢纽[3]，而肝主疏泄，调畅气机，脾胃气机升降失常会引发肝气郁滞，疏泄失常，进而影响月经的正常来潮。杜小利教授认为，月经的正常来潮依赖于脾胃的运化，肾气的充盈以及肝气的调达。若肝脾肾三脏功能失调，则肝失疏泄，脾失运化，肾气不足，从而致使冲任气血失调，最终引起继发性闭经。

2 临证经验

杜小利教授认为继发性闭经病证复杂，在治疗过程中，首先应明确诊断，分清虚实，找到病机的关键所在，否则就好比盲人摸象。其次，杜小利教授强调辨证是诊疗疾病过程中不可分割的部分，辨病与辨证相结合是治疗继发性闭经重要的方法之一。

2.1 治病求本，辨证求因 杜小利教授在临床治疗继发性闭经时，常以脏腑辨证论治为主，主要为脾肾肝三脏，重在治本以调经，其中治本在脾，而补脾在于调节脾胃运化功能，补后天之精，进而充养先天之精，精化血，精血俱旺，而經自来。《脾胃论》有“夫脾者阴土也，至阴之气，至静而不动;胃者阳土也，主动而不息[4]”。杜小利教授认为女子本属阴寒体质，月经的来潮以气血为物质基础，脾胃功能正常与否，是关乎机体生理活动和病理机制的关键之处，故以调理脾胃为重中之重。

杜小利教授提倡首先补脾以益气血之源，常选用四君子汤、参苓白术散、人参养荣汤等古典名方进行加减应用，如黄芪加量、陈皮、薏苡仁、山药等。且调经药多为补益脾肾、活血行气类药物为主，活血行气类药物多用有滑肠之弊端，而补药久用则滋腻碍脾，因此在使用此类药物时多加入薏苡仁、山药、白扁豆、茯苓等健脾药物以顾护后天之本;其次健脾之外不忘辅之补肾药物，常用桑寄生、肉苁蓉、山茱萸、女贞子、墨旱莲、鹿角胶、续断、仙茅等补肾助精。最后调经时常常疏肝，使肝气平和则经脉流畅，经血自平，在临床上常选用药物有：柴胡、香附、川芎、合欢皮、玫瑰花、陈皮、枳壳等。

2.2 气血并治，调理冲任 杜小利教授认为在脏腑辨证的基础上，同时注重从气血论治。如《女科撮要》曰：“其过期而至者， 有因脾经血虚， 有因肝经血少， 有因气虚血弱[5]。”血为月经的物质基础，女子以气血为根本，气为血之帅，血为气之母，二者相互依存、相互滋生，致使气血调畅，冲任通盛，经水得以正常来潮。临床上常分为气病或者血病，治疗时应调理气血、调畅冲任。

杜小利教授常选用四物汤、当归补血汤、血府逐瘀汤等进行加减。根据继发性闭经气血失调的特点，杜小利教授在临床上用药常各有侧重。其中病在气者，常用木香、柴胡、黄芪、党参、白术等补气益冲，行气调经;病在血者，常用当归、益母草、川牛膝、熟地黄、白药、阿胶、赤芍、生地黄等活血调经，滋阴补血。

2.3 重视周期，调畅情志 杜小利教授在通过脏腑以及气血辨治后，注意到了调畅情志以及月经周期的重要性。《傅青主女科》非常重视调畅情志对于调经的重要性[6]。而在现今社会，随着工作、学习等多方面的原因，女性心理承受的压力日渐上升，女性的情志变化逐渐成为闭经的重要导火索，如悲伤、郁怒、抑郁等情志的变化，可直接引起月经的紊乱，从而导致继发性闭经的发生。

在继发性闭经的临床治疗中，杜小利教授尤其强调情志对闭经的影响，常用的药物有合欢花、郁金、玫瑰花等类药物，以助情志愉悦，气机协调。同时，杜小利教授重视建立并稳定该类患者的月经周期，经前期常选用覆盆子、淫羊藿、巴戟天、紫石英等助子宫内膜生长，月经来潮时常用桃仁、红花、当归等助子宫内膜剥脱，月经后期常选用紫石英、巴戟天、桑寄生等恢复子宫内膜。

杜小利教授在临床上治疗本病时先从脏腑辨证，后又气血论治，继而调畅情志，最后稳定周期，使得患者经血按时满溢。

3 验案举隅

张某某，34岁，已婚。2020年6月8日初诊。主诉：停经10月。患者既往月经规律，周期30～32天，经期3～5天，量可，色暗红，无血块，无痛经。2018年5月行人工流产术后月经开始延后，周期40～45天，术后复查妇科彩超示：子宫内膜厚度0.4cm，1年来周期愈加后延，10月前与家人争执后出现月经停闭，至今未行径，末次月经2019年8月21日，量少色黑，2天干净，经前乳房胀痛，腰酸，小腹冷痛，双下肢不温。刻下症见：双侧乳房胀痛，腰酸乏力，食少纳呆，便秘，夜寐差，小便调，舌质暗，苔白腻，脉弦细。妇科彩超示：子宫内膜厚度0.7 cm。血清女性激素六项示。FSH∶20 mIU/mL;LH∶17.9 mIU/mL;PRL∶350 mIU/mL; E2∶46.2 pmol/L;P∶0.134 nmol/L;T∶1.4 nmol/L。西医诊断：继发性闭经。中医诊断：闭经（脾肾亏虚证）。治法：健脾补肾，疏肝养血。方用四君子汤加减。药用：黄芪30 g，党参、白术、桑寄生、菟丝子各20 g，覆盆子、桑葚、当归、赤芍、酸枣仁各15 g，柴胡、山药、山茱萸、茯苓各12 g，枳壳、火麻仁、柏子仁各10 g，玫瑰花、郁金、合欢花各8 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎早晚饭后半小时服。保持情绪平稳，忌生冷、辛辣、刺激类食物。

6月18日二诊：服上方7剂后，乳房胀痛减轻，腰酸较前减轻，大便正常，1日1行，小便利，食纳可，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以健脾益肾，滋阴养血。一诊方基础上去桑葚、酸枣仁、柴胡、郁金、枳壳、火麻仁、柏子仁，加益母草20 g，女贞子、枸杞子、白芍各15 g，牡丹皮、熟地黄各10 g。7剂。

6月28日三诊：乏力，腰酸症状明显缓解，乳房胀痛不舒，舌红，苔薄白，脉细。妇科彩超示：子宫内膜厚度1.3 cm。治以健脾益肾，疏导气血。二诊方基础上去白术、山茱萸、玫瑰花、合欢花、女贞子、枸杞子，加川牛膝、香附、郁金各12 g，枳壳、丹参各10 g。7剂。

7月8日四诊：月经7月7日来潮，量少，色黯红，腰酸，有少量血块，现为经期，小腹憋胀不舒，经前乳房胀痛，余无不适，舌淡红、苔薄白，脉细滑。治以健脾疏肝，活血化瘀。三诊方去桑寄生、覆盆子、菟丝子，加川芎、小茴香各10 g，桃仁6 g。4剂。

10月12日，电话随访，患者停药后近3月，月经正常来潮，周期28～30 d，经前3～5 d，量可，经前无乳房胀痛，经期腰酸乏力明显好转，纳食可，夜寐可，二便调，无其它不适。嘱患者保持心情愉悦，饮食清淡营养，适时运动锻炼。

4 小结

患者先因人工流产术后损伤子宫内膜，月经逐渐后错量少，后又因与家人争吵，导致闭经，究其缘由脾肾亏虚，冲任不足，肝郁气滞，气机不畅，血海不能按时满溢。治宜健脾补肾，疏肝养血。方中黄芪、党参、山药补脾益气，补后天以资助先天;桑寄生、菟丝子、覆盆子、桑葚、山茱萸补肾益精;白术、茯苓健脾利湿;当归、赤芍活血调经;酸枣仁补益心脾;枳壳、火麻仁、柏子仁润肠通便;柴胡、郁金理气行滞;合欢花、玫瑰花疏肝解郁;炙甘草调和诸药。二诊治以健脾益肾，滋阴养血，去桑葚温阳补肾药，患者睡眠改善去酸枣仁，乳房胀痛减轻去柴胡、郁金，大便通畅去枳壳、火麻仁、柏子仁，加益母草活血调经，牡丹皮清热凉血，女贞子、枸杞子、白芍、熟地黄滋阴养血。三诊为经前期，治以补脾益肾，疏导气血，二诊方基础上去固涩的白术和山茱萸，解郁的玫瑰花和合欢花以及滋阴的女贞子和枸杞子，加川牛膝引血下行，香附、郁金、枳壳疏肝行气以及丹参活血调经。四诊为行经期，去桑寄生、菟丝子、覆盆子等温热药，加川芎、小茴香、桃仁活血行气化瘀，以助经水通畅。诸药合用，使脾气健旺，肾精充足，肝气得舒，冲任气血调和，则经血依时而至。

参考文献

[1]谈勇.中医妇科学[M].4版.北京：中国中医药出版社，2016：246.

[2]王貴红，呼荟茹.继发性闭经中医证素分布及组合规律的文献分析[J].甘肃科技，2020，36（10）：148-150，95.

[3]尹晓琳，魏凤琴.齐鲁补土流派重视脾胃气机升降学术思想研究[J].时珍国医国药，2018，29（10）：2461-2462

[4]马跃.李东垣“从脾胃论治”思想探析[J].长春中医药大学学报，2020，36（5）：868-870.

[5]陆海峰， 王勇， 李晓寅， 等.从《女科撮要》看薛己的妇产科学术特点[J].浙江中医药大学学报， 2012， 36 （10）：1071-1073.

[6]陈丽莉，高兵，吴凡，等.《傅青主女科》调经辨治情志病初探[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（99）：290-291.

（收稿日期：2021-03-19 编辑：陶希睿）

基金项目：国家自然科学基金（批准号81560812），项目名称：回回药方圣世散影响先兆流产妊娠结局的分子机制研究。

作者简介：付钰莹（1995-），女，汉族，硕士，研究方向为中西医结合治疗妇科病。E-mail：453405333@qq.com

指导老师：杜小利（1971-），女，汉族，硕士，教授，研究方向为中西医结合妇产科教学及临床。E-mail：dxl_515@163.com