乳腺癌应该怎样选择放疗

宋鹏

【中图分类号】R737.9  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤，相关研究数据显示，我国是乳腺癌发病率增长最快的国家之一，目前正以每年3%的速度在增加。此外，我国乳腺癌患者诊断的平均年龄是45-55岁，较西方女性年轻了10岁，而且年轻患者越来越多，很多患者的年龄在35岁以下，但随着治疗理念的不断更新及治疗技术的不断进步，在规范化治疗下，得了乳腺癌并不意味着“天塌了”，乳腺癌的治愈率和生存率已经越来越高。乳腺癌治疗常常会采用手术、放疗、化疗的综合治疗，不同的治疗手段发挥着不同的作用，手术可以切除阳性病灶，化疗，也可以杀灭潜在的病灶，放疗可以有效控制局部复发。现在放疗发展非常快，许多新的技术如术中放疗、调强放疗等已经得到广泛应用，那么乳腺癌患者应该如何选择放疗呢？

一、了解放射治疗的疗程

1、放射治疗是什么？

放射治疗，通俗点说就是“照光”，顾名思义就是利用放射线杀死癌细胞的一种肿瘤治疗手段。就乳腺癌而言，手术中或者补充术后放射治疗是为了杀灭保乳术后的同侧乳房、乳房切除术后的胸壁以及区域淋巴结中潜在残留肿瘤细胞，从而降低复发风险、延长生存和提高治愈率。

2、乳腺癌术后辅助放疗适用哪些人群？

原则上，所有保乳术后患者，都需要接受术后放疗。但是也有部分低危老年患者，在经过多学科讨论后，可以不做术后放疗或者接受短疗程的“部分乳腺照射”。乳房切除术后的高危患者需要接受术后放射治疗，包括：有淋巴结转移，肿块大于5cm的，肿块侵犯皮肤或固定于胸壁，炎性乳腺癌。但是，具体还需要根据每个病人的情况和基础疾病，年龄和术后病理的特殊性等情况进行具体决策。

3、放射治疗的疗程需要多久？

根据每位患者的具体情况不同，总疗程短的可以是一周，也可能会长达6-7周。对于少数复发风险很低的保乳术后病人，在经放疗科医生综合评估后，可以实施一天两次，总疗程一周的加速放疗方案，也称为“部分乳腺短程照射”。对于绝大多数没有淋巴结转移的保乳术后患者，有两种疗程可以选择：3周的短疗程（大分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过4周;或者5周（常规分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过7周。长疗程和短疗程在疗效方面没有差别，短程方案不良反应略小。对于有淋巴结转移的患者，无论是保乳术后还是乳房切除术后，目前最常使用的还是5周为基础的常规分割方案。保乳术后病人的放疗疗程之所以较乳房切除术后患者长，是因为他们通常需要接受瘤床加量放疗。

对于术后不计划接受辅助化疗的患者，辅助放疗推荐在术后4至8周内开始。对于术后接受辅助化疗的患者，辅助放疗原则上应该在辅助化疗结束后8周内开始，同时放疗开始时血常规和肝肾功能等血液指标应恢复正常，双侧上肢上举、外展等功能基本恢复。放疗科一直以来致力于优化放疗流程，保证乳腺癌患者在最佳期限内接受放射治疗。

目前对于术后或者辅助化疗后推迟放疗开始时间是不是会影响放疗疗效，仍有待考据。但是，对于本来应该接受辅助放疗的病人，即使是推迟放疗开始时间，对疗效可能的影响非常小，远远优于不接受放疗而带来的损失。放射治疗期间不需要中断靶向治疗，即使左侧乳腺癌患者接受放疗期间，也不需要中断靶向治疗。内分泌治疗在放疗后或放疗前开始都是允许的。

二、如何选择放疗治疗

1、术中放射治疗

早期乳腺癌患者保乳术可以选择术中放射治疗，是指在手术过程中将肿瘤切除后对瘤床局部进行单次大剂量照射。現在很多肿瘤专科医院或者三甲医院所用的设备是德国进口的立体定向可移动式术中放疗设备，具体方法是在瘤块切除后，根据瘤床容积和瘤床距皮缘距离选择适宜的球形施用器，将球形施用器置入瘤床后，选择合适的放疗剂量，持续 20-40 分钟的放疗，治疗完成后外科医生重新缝合手术切口。

靶向术中放疗的优点是：1、一次放疗，可以避免以后全乳外照射每天去医院进行放疗的麻烦和奔波;2.避免了外照射时乳房皮肤可能出现的反应，保留了乳房皮肤的美感;3.肿瘤切除后，将射线通过施用器直接照射瘤床，可使局部取得比较高的局部照射剂量并达到非常精准的定位;4.直击靶区：通过选择合适的放射治疗施用器，放射源直径与肿瘤瘤床相适应，直接照射需要治疗的组织，避免了瘤床漏照的缺陷，提高了治疗的精确性。

2、调强（适形）放疗

早期乳腺癌保乳术，或局部晚期乳腺癌手术后均需要进行外照射，照射的范围包括了锁骨区、腋窝、胸壁、内乳等区域，照射的范围比较大，形状极不规则，照射的区域有肺脏、心脏、脊髓等重要器官，这些器官如果所受的照射剂量超过了剂量限值，就可能会患放射性肺炎，放射性心肌炎，放射性脊髓炎等，这就需要调强放疗（适形）等精确放疗技术，这些精确的放疗技术必须有位置验证设备，例如电子射野影像系统，来保证治疗位置的准确，必须有剂量验证设备，比如二维电子矩阵或三维剂量验证设备，来保证放疗剂量及剂量分布的精确，必须有可以实现调强放疗的数字化控制的加速器来执行调强放疗。

一些晚期乳腺癌病人，如双侧乳腺癌、乳腺癌伴有多部位转移的患者，既要实现对病灶的控制，又要保护病灶周边的重要器官，但是一般的加速器根本无法实现，高技术的放疗系统TOMO 则完全可以满足这样的需要。TOMO 是通过螺旋断层放疗来实现的，它的外观类似于 CT 机，是将小型的加速器放在了 CT 的滑环结构上，治疗时机头随机架绕患者进行 360° 旋转形成扇形束照射，同时治疗床缓慢跟进，实施螺旋断层调强治疗，它可以治疗长达 160cm 长度的病灶。TOMO 安装的小型加速器不仅可以发射 6MV 的治疗射线用于治疗，同时还可以发射 3.5MV 的低能级射线，在治疗前进行 MVCT 扫描，进行图像引导放疗，保证了治疗时位置的准确。

三、小结

综上所述，治疗乳腺癌放疗是必不可少的一种治疗手段。在治疗后，患者应当多注意观察，如果当乳房再次出现乳房肿块、乳头溢液回缩或者其他部位摸到了包块等，就需要及时就医，每半年也需要到医院进行超声、X线的复查，并根据医生的要求进行用药和观察，以减少后期复发的可能。