敌草快联合氯硝西泮中毒致多器官功能衰竭死亡1例

周慧 王飞飞 周涛

【中图分类号】R97  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

患者，女，51岁。因“口服敌草快及氯硝西泮5小时”于2020年11月27日入院。患者入院前5h自行口服敌草快（20%）约200ml、氯硝西泮片20mg，30min后出现精神萎靡、恶心等，就诊于我院急诊。抢救室予洗胃、补液、抑酸护胃、催醒等治疗，建议立即转入ICU治疗，家属拒绝并签字。1年前该患者诊断为“抑郁症”，平时口服“氯硝西泮（每晚2mg）”等治疗，平素仍有厌世心态;高血压1级病史多年。查体：HR 76次/min，BP 149/95mmHg，RR 18次/min，T 36.4℃，SpO2 98%。神清，精神萎，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。四肢肌力、肌张力查体欠合作，深浅反射正常。辅助检查：急诊血常规、肾功能电解质、心梗三项未见明显异常;心电图正常。入院后予病危通知，心电监护，予甲泼尼龙免疫抑制、维生素C及还原性谷胱甘肽抗氧化应激、纳洛酮催醒、呋塞米利尿、甘露醇导泻，辅以补液、保护脏器功能等治疗。

患者中毒后20h左右出现嗜睡、呼吸急促，伴发热、咳嗽，SpO2进行性下降。床边查体：T 38.7℃，HR 159次/min，R 20次/min，BP 149/94mmHg，SpO2 93%，两肺明显湿啰音。复查生化：BUN 15.97mmol/L、Cr 547.2umol/L、UA 632umol/L、K 6.44mmol/L、P 2.45mmol/L、Mg 0.70mmol/L、CO2 7.3mmol/L、ALT 811U/L、AST1065U/L、LDH 2258U/L、GGT 90U/L。急诊pro-BNP：13400pg/mL.。D-D二聚体：74278ug/L。动脉血气分析：PH 7.03、PO2 42.7mmHg、PCO2 33.7mmHg、SpO2 56.1%、K 7.46mmol/L、HHb 43%。考虑患者病情恶化，建议转ICU治疗，家属仍表示拒绝，予加强吸氧、积极抗感染、留置导尿、对症降温等治疗。中毒后约28小时，患者出现呼之不应，浅昏迷状态，监护提示HR 140-170次/min、P 22-36次/分、SpO2 78-86%，BP110-130/60-85mmHg，予改面罩吸氧、碳酸氢钠补碱纠正酸中毒，再次与家属沟通取得同意后转ICU治疗。

转入ICU后予紧急气管插管连接呼吸机辅助呼吸、积极血液灌流、补液等治疗。患者中毒后约36小时，血压进行性下降（去甲肾上腺素维持），出现无尿，复查血钾6.91mmol/L、肾功能：BUN 16.27mmol/L、Cr 622.5umol/L，为行肾脏替代予持续血液滤过治疗。2小时左右患者血压、氧饱和度进行性下降，查体：BP 63/39mmHg（去甲肾上腺素、垂体后叶素持续泵入中），HR 145次/min，SO2 75%（呼吸机辅助），深昏迷，全身皮肤湿冷、双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺大量湿啰音，四肢可见发绀。综合考虑后，家属要求放弃治疗，谈话签字后自动出院。后电话回访，家属诉出院后约1小时（中毒后38小时），患者死亡。

讨论 敌草快（diquat，DQ）与百草枯（paraquat，PQ）相似，同属联吡啶类除草剂[1]，可通过皮肤粘膜接触、消化道、呼吸道等途径吸收。DQ吸收率低，但由于其分布广泛且迅速，短期内可产生严重的氧化应激，导致肝脏、肾脏等多脏器功能衰竭[2]。目前DQ中毒仍无特效解毒药，治疗原则仍是尽早终止毒物吸收、促进毒物排泄等。目前临床关于敌草快中毒的治疗用药仍是围绕抗氧化应激、激素及免疫抑制剂清除炎症介质、加强脏器保护等几方面。研究认为，DQ虽为中等毒性药物，但致死率极高，摄入20%的敌草快大于112.2ml（12g敌草快阳离子）即可出现暴发性中毒，多数在24-48h内出现全身重症炎症反应，造成MODS甚至死亡[1，3]。前期有研究报道，敌草快中毒极易导致肝肾功能损害，且血肌酐、肝脏转氨酶会随病情恶化进行性升高[4]。《中国法医学杂志》曾有类似毒物死亡病例报道，病理解剖符合肝肾、心肺等多器官功能损害表现[5]。本篇报道该病例口服敌草快剂量较大，远远超过该药物最低致死剂量。同时患者亦服用了氯硝西泮约20mg，达到该药说明的成人每日最大剂量。由于氯硝西泮口服吸收较快而完全（81.2%-98.1%），且易通过血脑屏障（口服30-60分钟生效），在入院进行洗胃、补液促排等治疗前血药浓度已达峰值。因此该患者服用敌草快联合氯硝西泮，一定程度上加速了患者出现嗜睡、精神错乱、呼吸短促等症状。此外，由于患方自身家庭原因，该患者未能第一时间接受血液净化、滤过等治疗，加速了患者死亡。

参考文献：

[1]急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识组. 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志， 2020， 29（10）：1282-1289.

[2]张炉英， 陆元兰， 岑祥莹，等. 敌草快免疫毒性研究进展[J]. 中华急诊医学杂志， 2021， 30（05）：646-650.

[3] Wilks MF. Diquat：Diagnosis， Treatment and prognosis of poisoning. Fernhurst， Haslemere， Surrey： Zeneca Agrochemicals， 1994.

[4] 梁曉丽， 刘善收， 王仙琦，等. 25例敌草快中毒的临床特征分析[J]. 临床急诊杂志， 2018（6）.

[5] 郭相伸， 李炳譞， 张国华，等. 敌草快，草甘膦联合中毒致多器官功能衰竭死亡1例[J]. 中国法医学杂志， 34（4）：2.