运用扶正祛邪思想治疗难治性口腔溃疡一例

芮净 张惟郁 蔡浙毅

摘要：复发性口腔溃疡表现为不同程度的口腔灼痛，影响正常进食与生活质量。目前，尚无特效疗法，主要以促进溃疡面愈合、缓解症状为主，疗效不甚理想，复发率高。近年来，中医药在治疗口腔溃疡并预防复发中展现出一定优势。本文整理我老师张惟郁主任运用扶正祛邪思想临床成功治疗复发性口腔溃疡病案1例，针对正虚邪实型的口腔溃疡特殊的病因病机贯彻运用扶正祛邪大法，收到良好疗效，请同道探讨指正。

关键词：口腔溃疡;扶正祛邪;正虚邪实

Abstract：Recurrent oral ulcers are manifested by different degrees of mouth burning， which affects normal eating and quality of life. At present， there is no specific treatment， mainly to promote the healing of the ulcer surface and relieve the symptoms. The effect is not satisfactory and the recurrence rate is high. In recent years， traditional Chinese medicine has shown certain advantages in treating oral ulcers and preventing recurrence. This article records a case of my teacher’s director Zhang Weiyu’s successful clinical treatment of recurrent oral ulcers using the idea of strengthening the body and eliminating evils. The etiology and pathogenesis of oral ulcers of the type of deficiency and evil are discussed and analyzed， and some clinical TCM experience in preventing oral ulcers from recurrence is summarized. For clinical reference.

Keywords：Oral ulcers; strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors;body resistance weakened while pathogenic factors prevailing

【中圖分类号】R322.4+1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--02

口腔溃疡的中医病名叫口疮，又名“口破”、“口糜”等，其病名首见于《黄帝内经》，以口腔内唇、舌、颊部、上颚及软腭等处黏膜发生溃疡、灼热疼痛为特征，好发于口腔黏膜角化程度较差的部位，病灶多呈圆形或椭圆形，伴有明显疼痛，少数患者可伴有发热等其他症状。病程呈自限性，发作持续时间一般为7-10天，周期反复发作。本病多因平素饮食不节、过食辛辣厚味、嗜好烟酒或情志内伤、劳倦过度而致病。

1临床治疗

口疮中医临床实践指南（2018）将此病中医辨证[1]分为5型：①心脾积热证：症见溃疡伴口干，心烦失眠，焦虑不安，便干尿赤，舌尖偏红，苔黄，脉数。治以清心泻脾，导热下行，用导赤散合泻黄散加减。②胃热炽盛证：溃疡周围充血发红，口中灼热疼痛，牙龈红肿出血，口臭，口干，渴思凉饮，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄而干，脉滑或数。治以清胃降火，通腑泻热，用清胃散加减。③阴虚火旺证：溃疡表浅，易反复发作，伴口渴不欲多饮，手足心热，盗汗，心悸，失眠，便干，舌质红，少苔，脉细数。治以滋阴降火，引火归元，用六味地黄丸或知柏地黄汤加减。④脾虚阴火证：溃疡隐痛，多为灰白色，周边水肿，红晕色淡，伴腹胀纳呆，大便偏稀，乏力，舌质淡或淡红，苔薄白，脉沉细弱。治以补益脾胃，升阳泻火，用补中益气汤或补脾胃泻阴火升阳汤加减。⑤寒热错杂证：溃疡色淡红，反复发作，隐痛，伴口干口苦，或咽痛，胃脘堵闷，知饥不食，腹泻肠鸣，乏力，纳呆，舌质红，舌体胖大，舌苔黄腻或白腻，脉濡或滑。治以清热化湿，平调寒热，用甘草泻心汤加减。

西医认为复发性口腔溃疡是一种口腔黏膜疾病，其容易复发，并且具有非常强的周期性。引起复发性口腔溃疡的因素有很多，其中主要有免疫异常、心理及社会因素、遗传、感染、营养异常等。复发性口腔溃疡的发病人群是非常广泛的，男女老少都有患病的可能，虽然复发性口腔溃疡并不是一种严重的疾病，但是一旦病情持续时间长，出现恶化现象，就会严重影响到患者的日常生活。在治疗上，一般用消炎、止痛类药物，促进溃疡愈合，用免疫抑制剂抑制或者免疫增强剂抑制口腔溃疡的发展与恶化，促进细胞机能的恢复与发展，有效调节细胞免疫功能，促进口腔溃疡的愈合。近年来有学者认为复发性口腔溃疡具有明显的遗传倾向，还有学者认为复发性口腔溃疡的发病机制可能和消化性溃疡相似，二者可能有着共同的致病菌即幽门螺旋杆菌。

本文记录了一例运用扶正祛邪思想临床成功治疗复发性口腔溃疡病案，对下虚上盛肾虚型的口腔溃疡从新角度进行治疗，获得成效。

2医案分析

基本资料：患者，男性，66岁，因有复发性口腔溃疡病史，治疗多年，口服多种西药及中药，疗效均不佳，故持续服用沙利度胺片数年以控制口腔溃疡，于2017年4月体检发现左肾占位，后至瑞金医院复查示：左肾内生型肿瘤。自发病以来，神清，精神可，二便可，体重无明显变化，于2017.6.16行左肾恶性肿瘤手术。

初诊：2018年8月31日因口腔溃疡反复发作来中医科就诊，上下口唇共三处溃疡，溃疡大小如绿豆大，中心呈凹陷，周围红晕，灼热疼痛，大便干结3-4日一行，口干、多汗，睡眠梦多，胃纳可。舌暗红，苔薄黄，脉弱。

方药：玄参15g 生地15g 黄芪9g 白术9g 泽泻9g 远志9g 知母6g 佛手9g 陈皮6g 茯苓12g 碧桃干15g 金雀根15g 五味子9g 黄柏9g *14贴，水煎服，每日1贴，一日两次。

该患者辨证后属阴虚火旺，正虚邪实，故运用扶正祛邪思想养肾阴清虚热，以达到扶正祛邪的目的，故用知柏地黄丸加减，滋阴敛汗，润肠通便，药后复诊，口腔溃疡改善，汗出减少，大便通畅，睡眠有改善，此后2周一次复诊，陆续服用中药以滋阴补肾控制口腔溃疡的复发。

2019.5.10复诊，口腔溃疡发作逐渐减少，服用沙利度胺片的频率大幅度减少，大便通畅，纳可，伴乏力，双下肢麻木畏寒，口干，眠稍差，舌淡，苔薄体胖，脉细。

方药：党参24g 玄参9g 生地15g 黄芪30g 怀牛膝15g 知母12g 陈皮6g 肉苁蓉15g 益母草15g 首乌藤15g 茯神30g 龟甲6g 磁石30g *14贴，水煎服，每日1贴，一日两次。

此方亦以大补阴丸加减，滋养肾阴为主，肾阴亏虚累及肾阳，故见双下肢畏寒，辅以温补肾阳，药后症状改善，一直坚持服用补肾之中药，2周复诊一次原方维持，口腔溃疡反复发作次数减少，并且逐渐停用了沙利度胺片。

2021.3.4复诊，口腔溃疡又作3日，下唇可见小米粒大小浅表溃疡2个，溃疡中心微凹，周围红晕。纳食可，大便干结，夜寐可，偶有耳鸣及潮热，舌红，苔黄腻，脉细。

方药：黄芪18g 炒白术9g 知母9g生山楂12g 陈皮6g 枳壳15g 炒稻芽30g 石斛12g 金雀根15g 紫苏梗9g 黄柏9g 茯苓9g 龟甲9g 鳖甲9g 鸡内金12g 凤凰衣12g 石膏15g  *14贴，水煎服，每日1贴，一日两次。

此方以大补阴丸合玉女煎加减，重用石膏清脾胃之火同时继续滋养肾阴扶正，药后溃疡明显好转，其余症状均改善。

3文献研究

我国古代文献[2]中有不少关于口疮病因病机的研究。

3.1实热证

《素问.阴阳应象大论》认为“脾主口”、“心主舌”，故多数医家认为口疮是由于心脾热盛，火热之邪沿心脾二经上冲于口舌所致。《诸病源候论.卷十三》说：“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”《圣济总录》说：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛。”《丹溪心法》言：“凡口舌生疮，皆上焦热壅所致。”

3.2虚火上炎

“火热”是口疮形成的基本病理因素，但又分虚实二端。《景岳全书》云：“口疮，连年不愈者，此虚火也。”朱丹溪认为中气不足也可导致口疮的发生。《丹溪心法》言：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤”，中气不足，可导致肾水上逆，从而引起脾胃虚火上炎，导致口疮。

3.3肾虚证

《圣濟总论》亦指出：“又有肾气弱，谷气少，虚阳上发，而为口疮者。”提出肾阴虚和肾阳虚均可导致口疮。肾阴虚则虚热内生，虚火上炎口舌;肾阳虚则阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越;故均可产生口疮。《景岳全书.口舌》亦谓：“凡口疮六脉虚弱，或用寒凉不效者，此系无根之火。宜理阴煎之类反治之。”

3.4下虚上盛证

明代《秘传证治要诀及类方.卷十.口舌》记载：“下虚上盛，致口舌生疮。”指出下虚上盛是口疮发病的机制，其中上盛指上焦气盛，阳热盛;下虚是指肾阳或肾阴不足。

综上所述，本案例辨证属正虚导致的口腔溃疡。追问该患者年轻时工作之余还需务农养家，积劳成疾者多属虚证，故治疗上以滋补肾阴肾阳填补本虚，佐以清热泻火之药治标实。共奏滋阴降火，引火归元之功。

4结语

近年来，治疗复发性口腔溃疡的方法越来越多，有提出康复新液联合利多卡因辅助氧疗治疗复发性口腔溃疡，有用栀子金花丸联合地西碘含片治疗，有用西帕依固龈液口炎清颗粒治疗等等，大多都是中西医结合，均取得较好效果[3]。而最常用的治疗口腔溃疡的中成药我们会用西瓜霜喷剂、双黄连口服液、牛黄解毒片等，也多为清热解毒之品，然口腔溃疡不仅是局部病变，常与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关，是全身脏腑疾病的局部表现，而口腔溃疡的局部病变，也可进一步导致脏腑功能的失调，因此在治疗时，要将局部与整体、清热解毒与扶正固本辨证相结合。《杂病源流犀烛.口齿唇舌病源流》指出：“脏腑积热则口糜......中气不足，虚火上泛亦口糜，服凉药不效;阴亏火旺亦口糜。”《景岳全书》说：“口舌生疮......有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效。此当察其所由，或补心脾，或滋肾水。”这些观点指出其虚火产生的机制包括中气不足、气血亏虚、肾虚等。在历代医家治疗复发性口腔溃疡过程中，大多以单一治法为多，然复发性口腔溃疡者，其证多虚实错杂，纵为实火所致，久病气阴两虚，阴虚日久虚火内生，然实火可泄，虚火难灭。前人之治，多以清解心脾两经火热[4]或补益肾阴为主。然“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾胃实热所攻，日久其气血必虚，不能濡养诸脏。故在治疗上，不能仅仅清热解毒，而更要重视扶正固本，该患者有脾胃实热，指南上推荐用清胃散，而此个案通过辨证用了玉女煎。清胃散重在清脾胃之火、凉血，而玉女煎除了清脾胃之热，还有滋肾阴之功，清热而滋肾水不足。因为该患者除了有脾胃之热，还有肾阴虚不足正虚之相，所以此处用玉女煎清脾胃热，再加了大补阴丸，增强补肾滋阴之效。因此在治疗口腔溃疡的过程中，祛邪是一方面，扶正更要重视。《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”。正气是机体技能调节、内外环境调节、抗病等机能的概括，正气盛则邪气退，在这则医案中，用到了黄芪、白术补气健脾固表，玄参、石斛养阴生津，龟甲、鳖甲滋阴潜阳，怀牛膝引热下行同时补肾，肉苁蓉补肾壮阳，这些补益扶正药可以顾护正气，提高免疫，调节机体阴阳平衡，从而达到阴平阳秘，而不是一味的使用寒凉药清热。所以在治疗口腔溃疡的过程中，清热解毒同时扶正固本，可以更快的改善症状以及防止复发。

张惟郁主任师承上海市名老中医沈小珩教授，擅长治疗中扶正祛邪，故整个治疗以补肾养阴扶正为主，清热泻火祛邪为辅。方子中巧用金雀根清热泻火对症治疗。金雀根功能主治为清肺益脾，活血通脉。金雀根出自《纲目拾遗》，味甘微辛，性平，有祛风止痛功效，能迅速缓解复发性口腔溃疡的疼痛症状，更重要的是，金雀根对体液免疫和细胞免疫均有明显的抑制作用[5]。治病寻本，此患者的本即为肾阴虚，辨证论治是中医的精髓，虽然口腔溃疡大多数因心脾积热为多，然运用扶正祛邪思想，辨证本案列属肾虚脾热，通过清脾热的方法及时缓解症状，同时通过扶正祛邪思想，滋肾阴调节免疫，有效的扶助正气，预防溃疡的周期性发作，临床获得很好疗效。

参考文献：

[1]世界中医药学会联合会消化病专业委员会.口疮中医临床实践指南（2018）[J].中医杂志，2020，61（3）：267-271

[2]冉冉，周志虹.古代文献中口疮的中医病机研究[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（12）：1128-1129

[3]张宝文，李萌梅，苑迅.复发性口腔溃疡病因病机及临床治疗研究进展[J].大连大学学报，2016-12，37（6）：71-72

[4]黄湘龙，赵梦瑜，肖璐，江丰.张伯礼教授“以火立论”辨治口腔溃疡验案分析[J].天津中医药大学学报，2019-10，38（5）：418

[5]江惟明.金雀根联合土茯苓治疗复发性口腔溃疡70例[J].中国药业，2012-8，21（16）：95

通讯作者：张惟郁，联系方式：E-mail：zhangweiyu33@163.com。

基金项目：第二轮“嘉定区中医药专家社区师带徒”项目（编号：ZYY（2021-2023）-SQSDT-17）

基金项目：上海市基层名老中医专家传承工作室建设项目（编号：2020JCGZS-014）

第一作者：芮净，上海市嘉定区菊园新区社区卫生服务中心中医科，201800。