社区老年衰弱危险因素及风险预测模型构建

许丽娟 张丽虹 叶丽娜 李彩福

(1丽水学院医学与健康学院，浙江 丽水 323000；2丽水市莲都区白云街道社区卫生服务中心；3丽水市莲都区万象街道社区卫生服务中心)

随着老年人口的增加，老年衰弱发生率呈明显上升趋势。衰弱是指老年个体脆性增加，保持自我内在平衡能力下降，表现为机体储备能力和抵御能力下降〔1〕，对不良健康结局(跌倒、骨折、失能、入住护理机构、死亡等)易感性增加〔2～6〕。衰弱前期，是老年衰弱的早期，是健康与衰弱之间的过渡阶段，机体处于健康维持与缺损的平衡状态〔1〕，筛选衰弱前期危险因素，将有效遏制衰弱的发生发展进程。全球65岁以上老年人衰弱发生率为 5.2%～ 18.0%〔7，8〕，老年衰弱与失能、多病共存，严重影响其生存质量。近年来，国内外对老年衰弱的研究多采用横向研究的线性回归和逻辑回归分析衰弱的影响因素〔7～13〕。本研究旨在分析老年衰弱不同阶段(无衰弱转化为衰弱前期、衰弱前期转化为衰弱)危险因素，并构建风险预测模型。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年6～9月，采用便利抽样方法，在丽水市抽取3个社区，每个社区抽取180名老年人，发放问卷共计540分，回收问卷508份(94.1%)。纳入标准：①意识清醒，与调查人员沟通无障碍；②在社区居住≥2 年；③自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①严重躯体疾病者；②严重视、 听觉障碍；③严重精神疾病患者。其中男226人，女282人；年龄60～96岁，平均(70.11±6.71)岁；60～74岁391人，75～96岁117人；体重指数(BMI)18～24 kg/m2229人、>24 kg/m279人；已婚393人、丧偶115人；与家人居住463人、独居45人；小学及以下348人、中学111人、高中及以上49人；人均月收入<2 000元169人、2 000～5 000元257人、>5 000元82人；吸烟84人、饮酒139人，合并多病125人，多重用药121人，有跌倒史129人，住院史65人，日常生活活动(ADL)障碍182人，抑郁116人，睡眠障碍201人,无衰弱老年人为208例(40.9%)，衰弱前期为246例(48.4%)，衰弱为54例(10.6%)。

1.2研究工具 ①一般情况问卷包括年龄、性别、婚姻、居住状况、文化程度、合并多病、多重用药、跌倒史、住院史、睡眠状况及抑郁状况等。②ADL量表〔14〕。共计14个条目，采用4级评分法，“1”表示完全可以完成，“4”表示根本无法完成，总分14～56，分值越高提示ADL越差，总分>22分提示有功能障碍。该量表应用于国内老年人群显示信效度较好〔15〕，本研究中该量表Cronbach α系数为0.88。③衰弱(FRAIL)量表是2008年国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出，用于老年衰弱和衰弱前期人群的筛查，将纳入的研究对象分为无衰弱组、衰弱前期组及衰弱组。包括5个条目，分别为疲惫(过去一个月总是或大部分时间感到疲惫)、耐力(独立爬一层楼有困难)、行动力(独立行走100 m有困难)、疾病(患有5种及以上疾病)、体重下降(近1年体重下降>5%)，符合一项指标计1分，共5分，0分为健康，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。Lopez等〔16〕老年人群的队列研究结果显示，衰弱老年人比健康老年人死亡率高(HR=4.52)，验证了该量表的预测效度。

1.3资料收集及统计分析 采用SPSS21.0软件进行Logistic回归分析。采用H-Lχ2检验来检验模型的拟合优度；绘制受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)验证模型的预测效能，AUC 0.5～0.7时，准确性较低，AUC >0.7且≤0.9，有一定准确性，AUC>0.9，准确性较高〔17〕。

2 结 果

2.1社区老年衰弱危险因素的单因素Logistic回归分析 对年龄(60～74岁=0、≥75岁=1)、性别(男=0、女=1)、BMI(kg/m2)(18～24=0、>24=1)、婚姻状况(已婚=0、丧偶=1)、居住情况(与家人居住=0、独居=1)、文化程度(小学及以下=1、中学=2、高中及以上=3)、人均月收入(<2 000元=1、2 000～5 000元=2、>5 000元=3)、吸烟(否=0、是=1)、饮酒(否=0、是=1)、合并多病(≥3种,否=0、是=1)、多重用药(≥5种，否=0、是=1)、跌倒史(否=0、是=1)、住院史(否=0、是=1)、ADL障碍(否=0、是=1)、抑郁(否=0、是=1)、睡眠障碍(否=0、是=1)16个危险因素进行单因素Logistic回归分析，结果显示：性别、文化程度、合并多病、多重用药、跌倒史、住院史、ADL障碍及抑郁与衰弱前期有关(P<0.05)；而年龄、BMI、性别、居住情况、人均月收入、合并多病、多重用药、跌倒史、住院史、ADL障碍、抑郁及睡眠障碍与老年衰弱有关(P<0.05)，见表1。

表1 社区老年衰弱危险因素的单因素Logistic回归分析

2.2社区老年衰弱危险因素的多因素Logistic回归分析 单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，分别以衰弱前期(无衰弱=0，衰弱前期=1)和衰弱为因变量(衰弱前期=0，衰弱=1)，纳入多因素Logistic回分析，结果显示文化程度低、合并多病、多重用药、跌倒史及住院史是老年衰弱前期独立危险因素(P<0.05)，其中跌倒史是老年衰弱前期最大危险因素，见表2；而独居、合并多病、多重用药、跌倒史、住院史及ADL障碍是老年衰弱独立危险因素(P<0.05)，跌倒史是老年衰弱期转化为衰弱期最大危险因素，见表3。

表2 社区老年衰弱前期危险因素的多因素Logistic回归分析 (n=454)

表3 社区老年衰弱危险因素的多因素Logistic回归分析 (n=300)

2.3预测模型的建立及预测效能评价 衰弱前期危险因素Logistic回归方程logit(P)=-1.64+0.66X1+1.68X2+1.34X3+0.91X4+ 1.94X5，其中X1～X5分别为文化程度、合并多病、多重用药、跌倒史及住院史，H-Lχ2检验，χ2=9.24，P=0.323。将模型预测概率作为新变量，绘制ROC曲线，AUC为0.80，临界值为0.54(P<0.001，95%CI：0.77～0.86)，预测模型的灵敏度为0.76，特异度为0.73。

衰弱期危险因素Logistic回归方程：logit(P)=-7.85+1.83X1+2.37X2 +2.31X3+2.91X4+ 1.05X5+2.17X6，其中X1～X6分别为独居、合并多病、多重用药、跌倒史、住院史及ADL障碍，H-Lχ2检验，χ2=7.68，P=0.465。将衰弱期危险因素模型预测概率作为新变量，绘制ROC曲线，AUC为0.94，临界值为0.93(P<0.001，95%CI：0.91～0.97)，预测模型的灵敏度为0.89，特异度为0.85。

3 讨 论

本研究合并多病、多重用药、跌倒史及住院史结果既是无衰弱老年人发生衰弱的诱因，也是衰弱状态加重的原因。多因素回归分析结果与既往研究结果一致〔18～20〕。Wu等〔21〕对5 301名社区老年人进行调查，通过单因素分析显示，合并有多种疾病老年人衰弱及衰弱前期发生率较高。当老年人患有多种疾病时，机体各器官功能衰退，对抗外界压力的能力就会变弱，体能平衡发生紊乱，导致衰弱的发生发展。由此提示，社区卫生工作人员应密切关注患有多种慢性疾病的老年人，积极治疗并控制老年人慢性疾病，预防及延缓老年衰弱。

杨帆等〔8〕对1 494例老年患者进行横断面研究，通过检验分析表明，同时服用5种及以上药物的老年人衰弱前期和衰弱期的发生率偏高，与本研究结果相一致。老年患者常患有多种慢性疾病多伴有多重用药，多重用药可增加药物之间相互作用及药物不良反应，同时加重患者的经济负担和心理压力，加重患者衰弱程度。因此，作为社区卫生工作人员，应高度重视老年患者多重用药情况，加强患者用药监测，尽可能减少老年患者用药数量，防止社区老年人衰弱的发生与发展。

研究显示，跌倒史和住院史是老年衰弱前期及衰弱危险因素，尤其是跌倒史是社区老年衰弱前期和衰弱最大危险因素。陈晓飞等〔18〕通过对1 400名老年人横断面调查，进行单因素分析显示，过去一年有跌倒史和住院史的老年人衰弱及衰弱前期发生率较高，与本研究结果相一致。因此对社区老年人进行健康管理时，应加强老年人跌倒及住院状况的评估，及时进行老年衰弱测评，高度重视有跌倒史和住院史的老年人，在老年衰弱前期或已出现衰弱时，给予有效的干预，防治老年衰弱的发生发展。

刘学明等〔10〕通过横断面调查对3 125名60岁以上社区老年人，进行衰弱影响因素线性回归分析，结果显示，文化程度高的老年人，衰弱程度较轻，与本研究结果一致。文化程度高的人健康素养较高〔22〕，拥有良好的生活方式和积极的生活态度，对情感和文娱活动追求较高，愿意利用健康知识维护自身健康，自我健康管理行为水平较高。社区医护人员，及时开展衰弱前期筛查工作，重点关注文化水平低的老年人，根据期文化水平制定有针对性的宣教方式和内容，预防老年衰弱前期的发生。

本研究结果与相关研究〔8，24〕结果一致，杨帆等〔8〕研究结果显示，和非独居老年人相比独居老人衰弱发生率较高。随着家庭结构的改变，独居老年人家庭越来越多，独居老年人在精神和生活上缺少家人的关心和支持，较少参与社会活动，在生活中缺乏精神慰藉和情感交流，独居老年人抑郁发生率高达40%〔23〕，增加了衰弱发生发展。在今后的医护工作中，早期筛查衰弱前期老年人，对独居老年人应给予社会支持和关怀，进行有效管理和干预，避免发展成衰弱，提升独居老年人的生活质量。

李秋萍等〔12〕采用Fried衰弱表型量表对住院老年人进行评估，将研究对象分为无衰弱和衰弱两组，研究分析结果表明，ADL低的老年人存在上下楼梯需要协助及移动不方便等问题，影响了老年人的活动，老年躯体活动减少，肌肉力量降低易导致衰弱。因此，医护人员应评估老年人的日常生活能力，尤其是关注衰弱前期老年人的自理能力，早期制订个性化健康教育和合理的干预措施，改善老年人的躯体活动，减缓衰弱前期老年人衰弱程度的发展，促进患者向无衰弱期的逆转。