个案管理在PCI术后患者心脏康复中的应用

肖丽娜 石帆 孙秋 肖汶希 杨淑芬

(1贵州中医药大学第二附属医院护理部，贵州 贵阳 550001；2山东第一医科大学附属肿瘤医院(山东省肿瘤防治研究院 山东省肿瘤医院)乳腺内科；3贵州中医药大学第二附属医院心内科；4贵州中医药大学)

据统计〔1〕，我国冠心病死亡率为113.46/10万，成为死亡率最高的疾病之一。经皮冠状动脉介入术(PCI)以其创伤小、恢复快、疗效显著的优势成为目前治疗冠心病的重要方法〔2〕。但植入支架仅能解除冠状动脉的机械性狭窄，不能阻止动脉粥样硬化的进程。调查显示，支架内再狭窄率为1%、支架术后1年内再发心绞痛的患者超过30%、术后10年死亡风险高达30%以上等〔3,4〕。同时，支架术后患者依然存在高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等冠心病危险因素，是构成支架再狭窄、患者再入院的重要原因。因此，为了从根本上解除冠心病危险因素，维持冠状动脉管腔的畅通，患者术后应早期、持续坚持心脏康复〔5〕。但由于患者对心脏康复认识不足等原因，各国心脏康复参与率均呈低水平状态，尤其PCI患者的心脏康复依从性仅为6%〔6～9〕。个案管理是一种新型医疗管理模式，也是医院进行科学管理和监控的有效手段之一，在糖尿病、心力衰竭、肿瘤等患者中应用效果良好。本研究拟分析个案管理在PCI患者心脏康复中的应用。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，选取2017年3～12月在贵州中医药大学第二附属医院心内科就诊首次行PCI的100例手术患者。采用随机数字表法随机分为对照组(50例)和实验组(50例)。纳入标准：①符合冠心病诊断标准〔10〕；②首次成功行PCI的冠心病患者；③术后无严重并发症，病情平稳者；④患者精神状态良好，有良好的沟通能力、阅读及理解能力。排除标准：①合并严重充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全等急性疾病；②合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；③严重肺动脉高压、动脉瘤或夹层、严重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素以致不能活动者。本研究已通过医院伦理委员会审查，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1实验组

1.2.1.1建立 PCI个案管理小组 根据《冠心病康复/二级预防中国专家共识》〔11〕并结合医院实际情况，个案管理小组成员包括医生2名、主管护士1名、康复治疗师1名、心理咨询师1名、营养师1名，均具有相应资质，并具有5年以上临床工作经验。对个案管理小组成员进行培训，每周2次，一次1 h，共8次。培训结束后，考核成员对个案管理概念、实施方法的掌握情况，考核不合格者延长培训时间，考核合格者参与研究。培训结束后召开成员会议，会上宣布由主管护士担任个案管理师，确立其领导地位，明确各位成员在个案管理中的职责，互相配合，通力合作。

1.2.1.2编制个案管理文书 以个案管理理论和个案管理工作内容为依据，参照北京大学第一医院《PCI门诊随访信息记录表》，自制《住院期间PCI个案管理评估表》、《住院期间PCI个案管理计划表》、《出院后PCI个案管理评估表》、《PCI电话随访信息记录单》，经过预实验和专家审阅，具有良好的适用性。

1.2.1.3实施方法 按照个案管理的实施方法，患者在住院期间及出院后遇到的各类与心脏康复相关的问题均可直接联系个案管理师，降低患者寻找分散的医疗资源带来的时间成本。同时个案管理师负责监管整个方案的实施效果，确保患者能得到切实保障，按时完成康复目标。①立案：个案管理师在患者PCI术后24 h内完成首次见面沟通，采用《住院期间PCI个案管理评估表》全面评估患者一般情况及疾病状况，建立患者信息档案，提供联系方式。②管案：根据评估结果，个案管理成员为患者量身打造一套个体化的心脏康复计划。饮食处方由个案管理师根据膳食要求结合患者喜好拟定；对合并肾功能不全、糖尿病或其他需特殊膳食的患者由营养师制订。运动处方由康复医生根据患者病情和运动习惯制订。用药处方由管床医生制订，个案管理师观察患者用药期间有无不良反应。对有心理或睡眠障碍的患者，由心理咨询师进行疏导。吸烟患者由个案管理师说明戒烟的重要性并配合家属做好监督工作。个案管理师在院内协调医院内部各项医疗资源并提供个性化服务，实施健康指导；院外做好随访工作继续跟踪心脏康复计划实施情况。③结案：根据计划中制订的康复目标，确定回访时间，完成目标者进行下一阶段的康复计划制订、实施、监督。未完成目标者找寻未完成原因，修改康复计划以利于患者完成既定目标。出院3个月时，考察患者对心脏康复内容的掌握及心脏康复依从性情况，确定回访结束时间，由康复医生确认结案。④拓案：对无心脏不良事件发生、体力恢复较好、心脏康复依从性较高的患者推荐其到社区或心脏康复中心继续进行心脏康复，坚持终生心脏康复行为。

1.2.2对照组 采用心内科常规心脏康复护理，包括出院前评估患者健康状况；进行健康宣教，告知患者心脏康复方法；出院时发放宣教资料、短信提醒患者门诊复查；提供科室联系电话及微信群。

1.3冠心病危险因素控制情况 评价指标包括血压(BP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、戒烟、运动及体重指数(BMI)。评价标准参照美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)及我国指南的标准执行：BP<140/90 mmHg，合并糖尿病者<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L；FPG<6.1 mmol/L；完全戒烟并避免被动吸烟；日常工作生活除外，进行中等强度有氧运动时间≥150 min/w；BMI 18.5～22.9 kg/m2。以上危险因素控制在目标范围为达标，超过或未达到以上标准者为不达标。

1.4健康促进生活方式量表 采用李彩红等〔12〕修改后的健康促进生活方式量表-Ⅱ，共48个条目，包括健康责任(7个条目)、营养(9个条目)、压力管理(8个条目)、运动锻炼(8个条目)、人际间支持(8个条目)、自我实现(8个条目)，Cronbach α信度系数为 0.91，内容效度指数(CVI)为 0.91，具有良好的信效度。健康促进生活方式水平采用各维度总得分/该维度条目计算。

1.5心脏康复依从性调查 采用中文版Morisky服药依从性量表(MMAS-8)及《冠心病二级预防非药物依从行为调查问卷》评价患者的心脏康复依从性。MMAS-8〔13〕Cronbach α系数为0.60，重测信度系数(ICC)为0.78，具有良好的信效度。《冠心病二级预防非药物依从行为调查问卷》〔14〕Cronbach α为0.802，在本研究开始前，将此问卷应用于我科首次行PCI介入术的20例患者，2 w后再次测量，以两次评价结果计算组内ICC，重测信度为0.82，信度良好，可用于评估PCI患者冠心病二级预防非药物行为的依从性。

1.6资料收集与整理 对需要测量的评价指标采用统一标准，减少测量结果的偏倚性。对收集的问卷进行双人核对，保证问卷的完整性和有效性。资料录入前对每份问卷和调查表进行二次核对，对未填写完整的问卷进行电话咨询，补齐问卷资料，问卷缺少内容者予以剔除。

1.7统计分析 采用SPSS19.0统计软件进行Mann-WhitneyU检验、χ2检验及t检验。

2 结 果

2.1一般资料均衡性检验 研究过程中，共4例脱落病例，对照组3例(因拒绝配合失访)，实验组1例(因自行退出失访)。两组年龄、性别、支付方式、植入支架数量、并发症等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2危险因素控制情况比较 干预前两组危险因素控制情况差异无统计学意义(P>0.05)，干预3个月后，除BMI之外实验组BP、LDL-C、FPG、戒烟情况、运动锻炼的达标情况均明显优于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.3健康促进生活方式得分比较 干预前两组健康促进生活方式水平差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，实验组健康促进生活方式总分显著高于对照组(P<0.05)。各维度中除人际间支持、自我实现以外得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组一般资料比较(n，n=50)

表2 两组干预前后危险因素控制情况对比〔n(%)〕

表3 两组干预前后健康促进生活方式得分比较分)

2.4两组心脏康复依从性比较 实施个案管理3个月后，对照组与实验组服药依从性〔(7.53±0.80)分、(7.73±0.64)分〕差异无统计学意义(t=1.366，P=0.176)，冠心病二级预防非药物依从性得分〔(7.60±1.16)分、(8.65±1.22)分〕差异有统计学意义(t=4.363，P=0.000)。

3 讨 论

流行病学研究发现，全世界各个地区、不同年龄和性别的人群罹患急性心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜不足、饮酒、缺乏规律的体力活动所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90%和94%〔15〕。因此，PCI患者术后康复重在控制冠心病危险因素，预防心血管不良事件(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建等)、支架内再狭窄及支架内血栓等的发生。本研究中的研究对象主要是40岁以上的中老年人，中年人是整个家庭的支柱，承担照顾家庭的重任，因此工作繁忙、饮食不规律、心理压力大、缺乏运动等问题往往成为中年人患有冠心病的主要原因；老年人发生冠心病的危险因素主要与高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史等有关。在采取干预措施控制PCI患者危险因素时，个案管理者依据患者冠心病产生原因的不同制订不同的干预措施进行个性化管理。在管理中不断监督患者冠心病危险因素的改善进程，由手术医生、管床医生、责任护士等共同帮助患者一起完成药物干预、建立健康生活方式等一系列康复计划。这种程序化、个体化、多团队协作的管理模式有助于控制患者的冠心病危险因素。本研究结果与吴桂琴等〔16〕应用个案管理干预冠脉搭桥患者1年后得出个案管理可以提高患者自我管理能力，改善患者健康行为及刘艳兰等〔17〕应用个案管理干预糖尿病患者1年后得出个案管理可以改善多种心血管疾病危险因素的控制效果结果相同。

本研究测得的干预前PCI患者健康促进生活方式平均分低于李彩红等〔12〕实验结果(2.51分)，但同处于中等水平，说明PCI患者对自身的健康情况持关注态度。在本研究中，人际间支持干预前后无显著差异，考虑PCI患者为中老年人，社会关系稳定，已形成固有的人际沟通方式，3个月的干预时间不足以对其造成显著影响。自我实现的分值在干预后虽有上升趋势，但未有显著差异，可能与本研究以老年患者居多，对实现自我价值的需求较低有关。此外，6个维度中得分最高的是人际间支持，其次是营养，得分最低的是运动锻炼。说明PCI患者比较关注自身的营养状况和社会人际关系，但缺乏对体育运动的关注。

因此，本研究实施个案管理时侧重监管患者运动情况并反复进行健康教育。个案管理师对患者的健康教育是持续、反复、重复的，不断强化巩固患者的健康理念。首先为患者提供疾病相关知识，包括冠心病的病因、危险因素；支架术后的康复内容；支架术后常见问题等。通过面对面教授、发放健康宣教手册、电话回访、举办健康教育讲座、微信推送等多方位、多层次、多途径的为患者提供健康教育知识，解答患者疑惑，消除康复误区。其次，在患者获取心脏康复知识后，采用同伴教育、家人监督等方式强化患者健康理念，促进参与健康行动。如让患者完成每周3次，每次30 min快走的运动计划，患者表示坚持运动1 w很容易达成，但有时受工作时间、天气变化等因素影响，会导致患者放弃或拖延运动计划的实施。此时个案管理师一方面根据影响患者运动的原因调整计划内容，如将户外行走改为爬楼梯等。另一方面继续向患者强调运动的重要性，为患者提供足够的健康知识，激发患者坚持运动的信心，提高患者自我管理能力。鼓励家属、朋友与患者一同参加运动，提高患者运动积极性。

本研究结果说明两组服药依从性很好，与崔虹等〔18，19〕采用个案管理干预可以提高患者服药依从性的研究结果不符，造成差异的原因可能与PCI患者刚刚经历手术，对发生心肌梗死时的感觉印象深刻，迫切期望恢复健康促使患者坚持服药有关。

回访发现，患者偶尔忘记服药或在血压偏低时自行停服一次降压药是导致其未正确服药的原因。实施个案管理时，加强了对患者家属的健康宣教，使患者家属认识到坚持服药的重要性，能主动提醒患者按时服药。个案管理在制定患者服药计划时是灵活、个体化的，除了考虑患者的身体状况外，还考虑患者经济情况、生活习惯等，避免患者由于药费太贵、病情变化、遗忘等原因造成服药依从性低的问题。

本文干预组规律运动者占72%，对照组为43%；干预组按时复查者占84%，对照组占31%。产生差异的原因可能与个案管理者向患者提供长期随访及制订可行性高的干预计划有关。由于患者文化程度、经济水平、性格特征等各有不同，个案管理者在制定提高患者依从性的措施时充分考虑患者生理、心理、社会情况，依据患者的生活环境制订切实可行的干预措施，提高患者依从性。长期随访可以让个案管理者了解计划的实施情况，及时发现问题，解决问题。大量国内外实践研究证明个案管理不仅在临床指标、住院日、医疗费用等量性指标有效，在患者生存质量、心理状况、依从性等质性指标同样有效〔15，18，19〕。但实施个案管理的过程复杂、对实施者要求较高，并非适用于所有的疾病管理。适合将个案管理推广至临床中花费高、病程长、病情复杂的疾病。