乌司他丁联合连续性血液净化治疗老年脓毒血症休克的效果

徐国平 付翃

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

脓毒血症休克患者体内感染细菌易产生细菌毒素，能够促发多种复杂的免疫反应，具有较高的病死率〔1〕。脓毒血症休克的发病机制目前仍未完全阐明，其治疗也尚处于研究阶段，仍无明确且统一的治疗方案。连续性血液净化治疗是现阶段治疗脓毒血症休克的常用方法之一，可将血液引出患者体外，继而经一种净化设备通过净化血液将导致疾病发生的因子筛除，进而治疗疾病〔2〕。研究指出，脓毒血症休克患者经连续性血液净化治疗后，可维持电解质平衡，促进器官功能在短时间内迅速恢复，降低病死率〔3〕。但因脓毒血症休克是一种全身性的炎症反应综合征，故单纯的连续性血液净化治疗获益不佳〔4〕。药物是脓毒血症休克的另一治疗手段，乌司他丁的应用受到认可，该药既可抑制多种蛋白水解酶活力，又能清除自由基，阻止多种炎症反应发生，可显著改善患者血管内皮细胞通透性〔5〕。研究显示，对脓毒症患者使用乌司他丁治疗可明显减轻机体炎症应激反应，有一定的器官功能保护作用，同时还能维持内环境稳态〔6〕。但乌司他丁与连续性血液净化的联合使用研究较少，二者联合用于老年脓毒血症休克的治疗更不多见。本研究旨在探讨乌司他丁联合连续性血液净化治疗老年脓毒血症休克的效果。

1 材料与方法

1.1临床资料 选取2018年2月至2019年4月于安顺市人民医院接受治疗的142例老年脓毒血症休克患者。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》〔7〕内相关诊断标准；②既往无乌司他丁使用史者；③患者与家属均知晓本次研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器功能不全者；②合并肿瘤、癌症者；③合并严重精神障碍影响疗效观察的患者；④合并其他严重感染性疾病者；⑤合并严重传染性疾病者；⑥合并免疫性疾病者；⑦对乌司他丁过敏者。采用数字奇偶法将入选者分为观察组(奇数)与对照组(偶数)各71例。对照组男39例，女32例；年龄62～75〔平均(69.24±2.51)〕岁；急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ19～27〔平均(23.51±1.62)〕分。观察组男37例，女34例；年龄61～77〔平均(68.74±2.72)〕岁；APACHEⅡ19～28〔平均(23.41±1.72)〕分。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。研究设计内容经医院伦理委员会批准。

1.2方法 全部患者给予常规治疗联合连续性血液净化治疗：快速确定病原菌，及时、适当使用合理抗菌药物治疗，给予低压通气及血流动力学支持治疗，积极实施补液、升压及营养支持等治疗措施，纠正电解质紊乱；同时使用由上海寰熙有限公司提供的型号为DX-10全自动血液净化机进行连续性血液净化治疗，治疗方法与参数如下：经患者股静脉穿刺置管建立体外循环后选择连续性血液透过模式，置换液流量为2～3 L/h，血液流量为150～200 ml/min，血液透过时间为8～10 h/d。观察组在此基础上使用乌司他丁治疗：将100 000 U注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134，规格100 000 U/支)与5%氯化钠注射液10 ml混合后，缓慢静脉推注治疗，3次/d。治疗时间为1 w。

1.3血流动力学指标 分别于治疗前、治疗后1 w，比较使用脉搏指示持续心输出量(PICCO)监测仪测定两组血流动力学〔中心静脉压(CVP)、血管外肺水指数(EVLWI)、心输出量指数(CI)、肺血管通透性指数(PVPI)、外周血管阻力指数(SVRI)〕变化情况。

1.4炎症指标 分别于治疗前、治疗后1 w，早晨空腹抽取两组外周肘静脉血5 ml，经自动离心机(上海耐圣卡兰实业有限公司，GQ105G型)以3 000 r/min离心10 min后取血清，置于-20℃的环境中保存待检。①白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)：使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供；②降钙素原(PCT)：经免疫层析检测仪检测(苏州康立达纳米生物工程有限公司，QLD200型)。

1.5临床指标 观察并记录两组机械通气时间及住院时间。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 治疗后1 w，两组CVP、CI及SVRI值均较治疗前升高，EVLWI、PVPI值均较治疗前下降，且观察组CVP、CI及SVRI值高于对照组，EVLWI、PVPI值低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

2.2两组炎症指标比较 治疗后1 w，两组IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表2。

2.3两组临床指标比较 观察组机械通气时间〔(10.03±1.52)d〕、住院时间〔(16.32±1.41)d〕均短于对照组〔(17.61±2.43)d、(24.02±1.54)d〕，差异有统计学意义(t=22.284、31.074，均P<0.001)。

表1 两组血流动力学指标比较

表2 两组炎症指标比较

3 讨 论

文献指出，脓毒血症休克患者因血液流入毛细血管导致交换功能受损，进而减少氧气供应及二氧化碳和废物的清除，极易引起一个或多个脏器衰竭，患者死亡率高，尤以老年人群最为突出〔8，9〕。老年人因合并各类基础疾病，治疗难度大，常规治疗效果往往差强人意，因此，如何采取合理、有效的治疗方案来提高老年脓毒血症休克患者获益，对降低老年患者病死率意义重大。

连续性血液净化技术广泛用于脓毒血症休克的治疗，能够持续缓慢清除患者体内代谢废物，改善电解质紊乱，进而维持内环境平衡〔10〕。但其在治疗过程中，患者易出现恶心、头疼、呕吐，甚至昏迷等临床表现，加之老年患者病程长、病情严重程度相对高、治疗难度大，故单独使用可能无法达到预期效果〔11〕。CVP、CI、SVRI等均是主要的血流动力学指标，通过检测可以有效评估患者心、肺功能，直接反映血管通透性〔12，13〕。结合本研究结果发现，乌司他丁联合连续性血液净化治疗老年脓毒血症休克可明显改善患者的血流动力学。分析其原因，乌司他丁能够显著减少细胞间黏附因子的分泌，抑制多种蛋白酶活性，减轻内皮细胞损伤程度〔14〕。此外，乌司他丁还能够阻止血管内皮细胞生长因子的释放，避免对内皮造成损伤，进而改善血管通透性〔15〕。相关文献指出，IL-6、CRP等是主要的促炎因子，随着促炎因子的不断合成与释放，老年脓毒血症休克患者体内炎症浸润程度及血管内皮细胞损伤程度加重，进而加剧内皮功能的损害程度；PCT是一种蛋白质，当机体被严重细菌感染或发生脏器衰竭时，其水平可显著升高，故检测上述指标能够有效反映患者内皮功能及感染程度〔16，17〕。本研究结果表明乌司他丁可明显减少炎症反应，减轻对内皮功能的损伤程度。究其原因，乌司他丁能够稳定溶酶体，阻止炎症因子分泌，清除氧自由基，故而减轻全身炎症反应；此外，该药还能改善免疫功能，这也是药物的抗炎作用机制之一〔18〕。本研究提示联合应用乌司他丁可显著缩短患者机械通气时间，促进患者快速康复，治疗效果确切，从而缩短住院时间。但需要注意的是，长期使用乌司他丁治疗的患者易出现粒细胞减少、腹泻、血管痛等多种不良反应，因本研究观察时间较短，并未对药物可能的不良反应进行相关说明与验证，研究仍存在局限，需进一步展开研究验证说明。

综上，老年脓毒血症休克患者经乌司他丁联合连续性血液净化治疗获益明显，利于患者血流动力学更好更快恢复，患者全身炎症反应减轻、机械通气时间及住院时间明显缩短，临床应用价值高。