单节段与双节段前路颈椎间盘切除融合术对老年脊髓型颈椎病患者颈椎功能的影响

柴燕武 于宪贵 沈广荣

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

脊髓型颈椎病(CSM) 主要通过手术治疗解除脊髓压迫，防止病情恶化，进而改善患者生活质量〔1,2〕。CSM术式较为复杂，包括前路、后路及联合，实际中常根据患者病理改变位置及病情严重程度等多方面综合考虑，其中多见前路手术，CSM患者的前路手术包括单节段与双节段，二者均有一定应用效果〔3〕。目前，椎体次全切除减压融合术是治疗CSM患者的常见前路手术方式，具有较好的融合率，可广泛减压，但易发生感染、植骨移位等并发症，不利于预后〔4,5〕。前路颈椎间盘切除融合术(ACDF)可较好的保留患者颈椎生物力学稳定性，且并发症发生率较低，被广泛应用〔6〕。目前，对比前路椎体次全切除减压融合术与ACDF治疗CSM获益的相关研究较多，但比较分析单节段与双节段ACDF治疗CSM的获益相关研究较少。为找到获益更好的前路ACDF手术方案，本研究对比分析了前路单节段、双节段ACDF治疗老年CSM对患者颈椎功能的影响，旨在对比两者的优劣势，以指导未来老年CSM的有效治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析，收集2016年1月至2020年1月安顺市人民医院完成单节段ACDF手术治疗与术后随访(术后随访时间为6个月)的75例老年CSM患者临床资料，将其纳入对照组；收集同期完成双节段ACDF手术治疗与术后随访的93例老年CSM患者临床资料，将其纳入观察组。对照组男45例，女30例；年龄60～75岁，平均年龄(67.25±2.13)岁；体重指数(BMI)17.8～27.6 kg/m2，平均(23.15±1.41)kg/m2；手术节段：C3-5 8例、C4-6 25例、C5-7 42例；其中合并高血压17例、糖尿病12例、血脂异常15例。观察组男56例，女37例；年龄60～75岁，平均年龄(67.38±2.09)岁；BMI 17.9～27.9 kg/m2，平均(23.14±1.43)kg/m2；手术节段：C3-5 10例、C4-6 31例、C5-7 52例；其中合并高血压19例、糖尿病15例、血脂异常17例。统计学分析两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①患者均符合《实用骨科学》〔7〕中CSM的诊断标准，并经X线、CT等检查确诊。②临床资料、影像学资料均完整；③患者及家属对本研究资料的采集及阅览知情且同意；④经保守治疗3个月后无效，症状未见缓解；⑤术后随访6个月，且随访资料完整。

1.2.2排除标准 ①合并心、肝、肾等重要脏器病变的患者；②外伤或其他因素导致的脊髓神经压迫症状；③伴有严重的骨质疏松的患者；④伴有脊柱肿瘤、感染的患者；⑤脊柱发育畸形的患者。

1.3方法

1.3.1对照组 单节段ACDF。患者术前均接受血常规、大便常规、心电图等常规检查，指导其排尿、排便等相关训练，患者取仰卧位，行气管插管全麻，选择颈右侧作为手术切口，依次切开皮下组织，将颈动脉鞘与内脏鞘进行分离后，逐渐扩大暴露的椎体、椎间隙；在C型臂下进行手术操作，确认手术节段，将椎体前方的相关软组织进行切除，完全显露出病变椎间隙；将撑开器置于目标椎间隙中，将其撑开后摘除病变节段的椎间盘，并刮除上下终板，彻底减压后植入适当大小的同种异体骨融合器(型号：WGB4Z01颈椎前路钢板系统，山东威高骨科材料股份有限公司)，去除颈椎撑开器，使用颈前路钢板固定椎体前方。在C型臂透视下确认置入物位置良好后，止血并冲洗伤口，放置引流管，并逐层缝合。术后给予常规抗生素预防性治疗，预防感染。

1.3.2观察组 双节段ACDF。麻醉方式及椎间盘显露操作与对照组相同，摘除上一节段病变椎间盘后，将撑开器拧入下一间隙，以同样的方式处理另一椎间隙，植入融合器及钢板等操作均同对照组。术后冲洗切口，严密止血，放置引流管，并逐层缝合。术后给予常规抗生素预防性治疗，预防感染。

1.4评价指标 ①椎体融合率：术后6个月，给予患者X线片检查，若显示融合节段无异常，邻近椎体与植入物体存在骨小梁，且与椎间融合器(cage)无透亮区域，则提示椎体融合。②颈椎功能：分别于术前、术后6个月，采用颈椎功能障碍指数(NDI)〔8〕评估患者颈椎情况，共包括10个维度，每个维度0～5分，总分50分，分数越高，颈椎功能障碍越严重；并采用日本骨科协会(JOA)〔9〕分数评估两组颈椎功能改善情况，包括日常活动受限(14分)、临床症状(6分)、主观症状(9分)三方面，总分0～29分，评分越低，患者功能障碍越明显。③疼痛程度：分别于术前、术后6个月，采用视觉模拟评分法(VAS)〔10〕评估患者疼痛程度，总分为0～10分，分数越高则疼痛程度越严重。④并发症：记录并对比患者术后并发症发生情况，包括：切口感染、吞咽障碍、植骨移位及硬膜撕裂等。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、配对样本t检验。

2 结 果

2.1椎体融合率比较 对照组有67例椎体融合，融合率为89.33%(67/75)；观察组有91例椎体融合，融合率为97.85%(91/93)；与对照组比，观察组融合率高，差异有统计学意义(χ2=3.965，P=0.020)。

2.2颈椎功能比较 两组术前椎体功能评分比较，差异不显著(P>0.05)；术后6个月，观察组NDI评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3疼痛程度比较 术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者VAS评分均较术前均降低，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组NDI、JOA评分比较分)

表2 两组VAS评分比较分)

2.4并发症对比 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

手术是治疗老年CSM的主要方式，其中前路手术对致压物有直接解除作用，可在一定程度上提高患者颈椎功能〔11〕。前路手术中应用最多的术式为椎体次全切除减压融合术及ACDF，其中椎体次全切除减压融合术虽然具有较高的融合率，但术中出血量多，易发生植骨移位、硬膜撕裂等严重并发症，应用受限〔1〕。ACDF术式因其具有创伤小、出血量少、恢复快等优点，应用较广泛〔12〕。

ACDF手术可有效清除患者的椎间盘及骨赘，不仅可在一定程度上消除神经压迫，还可减少患者正常颈椎结构所受破坏，患者术中出血量减少，对术后颈椎功能的恢复有较好的影响〔13，14〕。尽管ACDF治疗老年CSM有一定效果，但术中节段数的确定仍是临床医师需考虑的问题。单节段ACDF手术操作相对简单，减压范围局限，对患者损伤较小，且可保留多的椎体骨质，大多数情况下不需另取自体骨；但该术式也存在一定局限，如对于跳跃性节段患者的应用效果不佳，难以保持颈椎稳定，椎体融合不佳〔15〕。经双节段ACDF手术治疗的患者，当其椎体融合后，邻近节段达到代偿极限，使其生物力学性能发生改变，可恢复并维持颈椎力线，更利于提高颈椎功能〔16〕。但在实际应用中，双节段ACDF因移植骨长度增加，这在一定程度上也会增加手术难度及风险。可见，单节段、双节段ACDF治疗老年CSM时临床选择仍需慎重。

本研究提示无论是单节段或是双节段ACDF，在减轻患者疼痛程度方面具有相似效果，且均不会带来严重的并发症，安全性均较理想；此外本研究发现融合节段数量与手术效果相关，与单节段ACDF比，双节段ACDF可进一步提高融合率，患者的颈椎功能改善更好，临床应用价值更高。这是因为，双节段ACDF可有效消除神经压迫，减轻对颈椎正常结构的破坏，也可帮助患者恢复理想的颈椎曲度、重建颈椎序列、改善颈椎矢状位平衡，进而改善患者颈椎功能〔17〕。但双节段ACDF在老年CSM患者中获益更好的具体机制仍未明确，尚无较多循证学依据可作为理论支持，加之本研究纳入样本量少，研究所得结果也可能存在偏差，仍有局限，还需要在未来展开大量大样本、前瞻性、多中心的研究加以验证。

综上，给予老年CSM患者双节段ACDF治疗，可进一步提高椎体融合率，患者术后疼痛感轻微，颈椎功能明显改善，且不会增加术后并发症发生率。