APACHEⅡ和LIPS在急性呼吸窘迫综合征病情评估及预后判断中的价值

周笳 王维秀 谭效锋

(天津市天津医院 1呼吸内科，天津 300211；2 ICU)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内和(或)肺外原因引起严重感染、休克等因素导致的全身炎症综合征(SIRS)的肺部表现〔1〕。ARDS临床上表现为进行性呼吸困难及顽固性缺氧性呼吸衰竭，该病发病机制错综复杂，病死率高达42.7%～60.0%〔2〕。研究表明，虽然保护性机械通气改善氧合在降低ARDS病死率方面有一定效果，但效果不佳〔3〕。鉴于ARDS的高病死率，在发病早期进行危险因素识别，并对患者危险分层，实施有效的综合性治疗措施，在改善患者预后中具有重要意义〔4〕。急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ是重症加强护理病房(ICU)广泛应用的评分系统之一，在评估患者病情及预后中具有一定价值〔5〕。肺损伤预测评分(LIPS)是美国疾病鉴定调查组制定的评估急性肺损伤的评分系统，从易感因素、创伤、高风险手术等方面对损伤程度进行评分，可敏感地筛选出急性肺损伤的高危患者。既往研究表明，肺损伤程度与ARDS患者预后关系密切〔6〕。本文分析APACHEⅡ和LIPS在ARDS病情评估与预后判断中的价值。

1 资料与方法

1.1基本资料 2016年6月至2018年6月天津市天津医院ICU收治的108例ARDS患者，其中男57例，女51例，平均年龄(53.72±7.15)岁。根据氧合指数分为轻(n=43)、中(n=35)重度(n=30)3组；以治疗28 d为预后转归，分为死亡组(n=41)和存活组(n=67)。纳入标准：①均符合中华医学会呼吸病学分会呼吸危重〔7〕；②年龄>18岁且<80岁；③起病急，临床上具有诱发ARDS的诱因；④氧合指数≤200 mmHg，且难以纠正；⑤X线检查双肺或单肺存在斑片状阴影。排除标准：①合并终末期慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②合并恶性肿瘤；③存在间质性肺疾病；④合并严重心律失常；⑤合并血流动力学不稳定或存在活动性出血。患者及其家属知情同意，本研究经医院伦理委员会核准。

1.2治疗及临床资料收集 患者入院完善相关检查确诊后，均入住ICU积极接受治疗，并给予保护性机械通气改善氧合、抗感染、休克及维持体液酸碱平衡等对症支持治疗，同时收集患者基本资料，包括呼吸、心率、血压、致伤原因、既往病史等。

1.3APACHEⅡ和LIPS测定 患者均于确诊ARDS后第1、3天进行APACHEⅡ和LIPS评估〔8〕。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验、Pearson相关性分析及受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1各组入院时基本资料比较 3组APACHEⅡ和LIPS差异显著(P<0.01)，其余各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2存活和死亡组不同时间APACHEⅡ和LIPS比较 治疗3 d时，存活和死亡组APACHEⅡ评分均较治疗1 d时显著升高(P<0.001)，且死亡组显著高于存活组(P<0.01)。治疗3 d存活组LIPS较治疗1 d显著降低(P<0.001)，而死亡组LIPS较治疗1 d显著升高(P<0.01)，两组各时间点APACHEⅡ评分、LIPS差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3治疗后不同时间的APACHEⅡ评分和LIPS与患者病情的相关性 治疗1 d与治疗3 d APACHEⅡ评分和LIPS均与患者病情严重程度呈正相关(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表1 各组入院时基本资料比较

表2 存活组和死亡组APACHEⅡ评分和LIPS比较分)

表3 治疗后不同时间的APACHEⅡ评分和LIPS与病情的相关性

2.4不同时间点APACHEⅡ评分和LIPS评估预后的价值 因变量为二分类变量，存活组标记为0，死亡组标记为1，自变量为治疗1 d与治疗3 d的APACHEⅡ评分和LIPS水平。ROC曲线分析显示，治疗1 d时LIPS的ROC曲线下面积(AUC)大于APACHEⅡ评分，但差异无统计学意义(Z=0.929，P=0.353)；治疗3 d时的LIPS AUC、灵敏度、特异度均显著高于APACHEⅡ评分(Z=2.605，P=0.009)。见图1和表4。

图1 治疗1、3 d时的APACHEⅡ评分和LIPS对预后的ROC曲线

表4 治疗不同时间的APACHEⅡ评分和LIPS评估预后的效能分析

3 讨 论

由于ARDS患者肺部毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到炎症反应的损伤，造成肺透明膜、肺水肿及肺不张等，临床上主要表现出进行性呼吸困难及顽固性低氧血症〔9，10〕。既往研究报道，ARDS病死率高达42.7%以上〔11〕，本研究病死率略低于临床水平，可能与近年来对ARDS的治疗展开了大量研究实践，尤其是重度ARDS患者，在积极治疗原发病的同时，及早采取机械辅助通气、体外生命支持治疗等有关。

尽管随着危重病诊疗技术的发展，ARDS患者的病死率有所下降，但总体来说病死率仍处于较高水平〔12〕。鉴于ARDS患者的高病死率，发病初期进行明确诊断，并进行危险分层是改善预后和降低病死率的关键。然而，由于ARDS发病早期缺乏特异性表现，病情危重，确诊后病情进展较快，目前临床上对ARDS患者的病情评估和预后判断仍然是一种挑战，基于氧合指数对患者进行危险分层，虽与患者的病死率及预后有一定相关性，但仍存在特异性不高，不利于临床病情评估和预后判断〔13〕。APACHEⅡ是ICU病房应用最广泛的疾病严重程度判断和预后评估综合评分量表，患者评分越高，预后越差〔14〕。张学敏等〔15〕研究显示，急性脑梗死重度患者的APACHEⅡ评分明显高于轻度患者，且死亡组的APACHEⅡ评分明显高于存活组。研究显示，APACHEⅡ评分与重症肺炎患者的病情严重程度呈正相关，APACHEⅡ>20分时，患者病死率明显增加〔16〕，提示APACHEⅡ评分与重症患者的病情与病死率关系密切。本研究表明，APACHEⅡ评分可作为ARDS患者病情及与预后评估的指标。研究表明，将近一半ARDS患者同时伴随急性肺损伤，且肺损伤程度与ARDS病情正相关〔17〕。LIPS是近年用于评估急性肺损伤病人危险分层的量表，其从易感性、高风险手术及创伤等方面评分，系统地对肺损伤范围和程度进行分级，可较为准确地评估ARDS患者的病情及预后〔18〕。研究表明，LIPS在具有ARDS高危因素的患者中明显升高，且可较为准确地预测患者发生ARDS的风险〔16〕。本研究表明，LIPS也可作为ARDS病情评估及预后判断的指标。此外，本研究说明，APACHEⅡ评分和LIPS在ARDS病情评估和预后判断中均有一定价值，且治疗3 d后的LIPS价值更高。