序贯健肌操联合床旁B超监测膈肌预测老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气撤机的临床观察

王毅 李兰 刘涛 游谨榕 邹素昭

(贵州中医药大学第一附属医院 1重症医学科，贵州 贵阳 550001；2产科)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)主要以血管、肺部实质与气道炎症反复发作作为常见病理表现，且随着该疾病病情的不断发展，可发展至慢阻肺急性加重期，不仅易增加临床治疗难度系数，还将增加死亡等不良结局发生风险〔1，2〕。临床通常采用机械通气方法对慢阻肺急性加重期患者进行治疗，治疗时间较长，而治疗后撤机是慢阻肺急性加重期患者需要面临的一大难题，据统计，撤机失败率为35%～67%，而一旦撤机失败，患者发生死亡的概率可提高40%～50%。因此，如何选择慢阻肺急性加重期患者的撤机时间对病情、预后情况具有较大影响〔3，4〕。不同程度膈肌萎缩和收缩功能障碍是导致慢阻肺急性加重期患者撤机失败的主要原因之一，故床旁B超监测膈肌活动在临床中的应用越来越广泛，但部分患者仍存在撤机失败现象，撤机成功率尚不理想〔5〕。本研究旨在探讨序贯健肌操联合床旁B超监测膈肌预测老年慢阻肺急性加重期患者机械通气撤机的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年3月于贵州中医药大学第一附属医院接受机械通气治疗的60例慢阻肺急性加重期患者，纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔6〕中相关诊断标准；②无精神疾病障碍；③临床与影像学资料均完善。排除标准：①认知功能障碍；②合并心、肝、肾等脏器器官功能严重障碍；③血液及免疫系统疾病；④合并恶性肿瘤；⑤无食管梗阻、严重食管静脉曲张出血及上消化道手术者；⑥胸廓畸形及脑疝；⑦血流动力学不稳定、创伤急性期、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管患者。其中男38例，女22例；年龄65～87岁，平均(78.83±8.42)岁；体重指数17～27 kg/m2，平均(21.19±1.04)kg/m2；文化程度：初中及以下10例，高中/中专29例，大专及以上21例。

1.2方法 所有患者接受序贯健肌操联合床旁B超监测膈肌。

1.2.1序贯健肌操 以卧位被动式-坐式序贯进行，1次/d，15 min/次，首次操作序贯健肌操的时间应在控制性机械通气的6 h内进行，此后每日操作的时间应固定同一时间段进行，持续干预14 d。对于镇静等不能配合或不能主动活动的重症卧床患者而言，可采用卧位被动式，由2名康复师协助实施；对于神志清楚，能够主动配合活动的重症患者，可采用坐式，并自主配合康复师进行。①卧位被动式，预备式：两名操作者配合，摆好患者体位，使患者平卧，双下肢伸直，头、颈、脊柱在同一轴线上，双手自然放于躯干两侧。一式(两手托天举三焦)：分4步。第一步，两名康复师分别站于患者两侧；第二步，两名康复师分别同时一手握住患者手掌，另一手托住患者肘部；第三步，两名康复师分别同时轻念1、2、3，将患者上肢从躯干两侧缓慢向上抬高于头顶，动作略停，持续约3 s；第四步，两名康复师同时将患者上肢缓慢放置于躯干两侧。一上一下为一次，要求反复操作3次。二式(左右开弓似射雕)：分4步。第一步，两名康复师分别站于患者两侧；第二步，康复师一手握住患者手掌，另一手托住肘部做屈肘运动，同时使双肘外展，并提于与乳同高；第三步，左侧康复师将患者左肘伸直，向左推出，动作略停，持续约3 s。第四步，两名康复师同时将患者上肢缓慢放置于躯干两侧。此为左式，右式反之。该式一左一右为一次，要求反复操作3次。三式(内关曲泽通心包)：分3步。第一步，两名康复师分别站于患者两侧；第二步，康复师分别一手托住患者腕部，使手臂外展并略上举，用另一手掌的尺侧敲叩患者心包经内关、曲泽穴，频率1次/s，每穴共敲叩3下，力度适中；第三步，两名康复师同时将患者上肢缓慢放置于躯干两侧。内关、曲泽每敲叩3下为一次，要求反复操作3次。四式(双脚踩踏促循环)：分3步。第一步，两名康复师分别站于患者双下肢两侧；第二步，康复师一手托住患者小腿，另一手托住患者腘窝，将双腿抬离床面；第三步，康复师将患者双下肢稍屈曲，辅助双下肢缓慢画圆形，如同脚踏自行车，并尽可能使运动幅度最大，持续30 s。收势：恢复患者体位，双下肢伸直，头、颈、脊柱在同一轴线上，双手自然放于躯干两侧。②坐式预备式：将患者床头摇高近似垂直，康复师对其给予心理疏导，嘱患者尽量放松，双手掌心向下，自然放置于大腿中上部，并配合活动。一式(两手托天举三焦)：分3步。第一步，患者十指交叉，掌心向上放置于小腹前；第二步，伴随深吸气翻掌上托并抻拉，上肢关节伸直，仰头目视两掌，动作略停，持续约3 s；第3步，伴随呼气两手臂缓慢下放于身体两侧，两掌捧于腹前，掌心向上，目视前方。全部动作一上一下为一次，要求反复操作3次。二式(左右开弓似射雕)：分4步。第一步，两掌向上交叉于胸前，左掌在外，目视前方；第二步，右掌曲指，向右拉至与右乳同高，与乳距约一拳许，同时左掌向左推出，掌心向外，顺势转头向左凝视远方，动作略停，持续约3 s；第三步，右手向右划弧，掌心斜向前，同时头眼伴随着右手运动；第四步，两掌捧于腹前，掌心向上，目视前方。此为左式，右式反之。该式一左一右为一次，要求每天左右调换操作3次。三式(双腕敲叩宁心神)：第一步，双手上捧，举于胸前，与肩同宽，手指屈曲；第二步，双腕相互敲叩，频率1次/s，力度适中。双腕连续敲叩3下为一次，要求反复操作3次。四式(患配合强肌力)：分6步。第一步，康复师与患者同时伸出双手，掌心相对，十指交叉；第二步，患者吸气时，双手掌用力与康复师手掌做对抗运动，持续约3 s；第三步，患者呼气时，双手掌放松，掌心向上，捧于腹前；第四步，康复师拇指张口，双手虎口置于患者两侧胸廓下缘，嘱患者深吸气，持续约3 s；第五步，嘱患者呼气排除浊气；第六步，康复师两掌捧于腹前，掌心向上，目视前方。一呼一吸为一次，要求反复操作3次。收势：双手掌心向下，自然放置于大腿中上部。

1.2.2床旁B超监测膈肌 选用美国GE Vivid q便携式B超机，采用3～5 MHz的凸阵探头表面监测，将患者的床头抬高30°，使其呈半卧位，在患者的右侧肋缘下与右侧腋前线交叉部位放置探头，并确保二维模式下的D-line与后膈肌呈垂直状态，位置固定完毕后，选择M超模式，对膈肌随呼吸的活动程度进行测量，共测量5个呼吸周期，取其平均值为最终值。

1.3评价指标 所有患者均接受行自主呼吸试验(SBT)，并依据试验结果分为撤机成功组和撤机失败组，观察撤机成功率。对比SBT后0、10、30 min时，两组的膈肌电活动(Edi)、口腔闭合压(P0.1)及呼吸浅快指数(f/Vt)情况。撤机成功判定标准：正常撤机拔管2 d后存活且无需再次进行插管通气治疗。采用呼吸机(迈克维Hamilton，型号：G5)对口腔闭合压进行测量评估。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件行t检验。

2 结 果

2.1撤机情况 60例患者中，49例患者撤机成功，撤机成功率为81.67%。

2.2撤机指标对比 SBT后0 min和10 min时，两组P0.1、Edi对比，差异无统计学意义(P>0.05)；SBT后30 min时两组P0.1对比，差异无统计学意义(P>0.05)；SBT后0、10、30 min时，撤机失败组的f/Vt较撤机成功组高，且SBT后30 min时，撤机失败组的Edi较撤机成功组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组撤机指标对比

3 讨 论

慢阻肺急性加重期是慢阻肺患者治疗过程因上呼吸道感染引发气胸、肺栓塞等，进而导致的急性发作〔7，8〕。并且慢阻肺急性加重期可进一步加重机体肺功能损害，大幅度提高病死率，将严重威胁患者的身心健康及生命安全〔9，10〕。

机械通气可对慢阻肺急性加重期患者给予有效生命支持，但在提供脏器功能支持的同时，还会带来较多并发症，其中呼吸机相关膈肌功能障碍是常见的并发症之一，进而导致撤机困难，且相关研究指出，呼吸机相关膈肌功能障碍发生率为20%～30%，不仅增加病死率，还将加重医疗负担，增加预后风险〔11～15〕。目前，呼吸机相关膈肌功能障碍仍缺乏有效的预防和治疗手段，有研究显示通过呼吸操训练，可增强患者膈肌功能〔16〕。中医是我国独有的一种治疗方法，序贯健肌操即在坐式八段锦的基础上改良得到，其以坐式、卧式为主导，其中卧式由康复师协助进行，动作简单易行，对生命体征干扰较小，特别适用于接受机械通气治疗时的早期被动活动，而坐式对体力要求较低，可有效避免机械通气脱机困难患者因剧烈运动引起生命体征的波动，从而改善膈肌功能。序贯健肌操在松静自然的状态下进行锻炼，无剧烈运动的紧张感、疲劳感和不适应感，可自然形成轻快、宁静和专一的心境。序贯健肌操可有效调节大脑皮层兴奋与抑制的转换，利用改变大脑皮层的兴奋区域，不仅能够促使大脑皮层的高度集中，还能促使患者处于平静舒畅的状态，改善大脑皮层由于高度兴奋而出现的焦虑等不良情绪。并且序贯健肌操的运动强度和动作次序与运动学和生理学规律相符合，其动作柔和缓慢，圆活连贯，不仅能改善神经体液调节功能和加强血液循环，其对腹腔脏器还有柔和的按摩作用，对神经、心血管、消化、呼吸及运动器官都有良好的调节作用。

目前撤机仍为慢阻肺急性加重期患者接受机械通气治疗的一个重要环节，撤机成功与否是患者病情恶化与否的决定性因素，故如何选择撤机时机，对提高撤机成功率显得尤为重要。临床认为膈肌活动度等撤机指标对预测撤机时机具有一定的指导意义，传统检测膈肌活动度的方法包括跨膈压测定等，但其操作复杂繁琐，将大量消耗人力精力，临床应用局限较大〔17〕。而床边超声评估膈肌活动度不仅实现了实时监测，还具有无创安全、操作简单、方便快捷等多种优点，能够准确地对患者两侧膈肌、呼吸过程中膈肌的运动幅度、厚度和收缩速度进行反馈，更易被临床所接受〔18〕。本研究结果表明序贯健肌操联合床旁B超监测膈肌预测老年慢阻肺急性加重期患者机械通气撤机的效果显著，可有效提高撤机成功率。