不同次数功能性电刺激对老年脑卒中后偏瘫患者步行能力、MAS评分的影响

周键 张波 顾楠楠 许勇

(1南京市第二医院康复医学科，江苏 南京 211113；2高邮市人民医院康复医学科)

脑卒中是一种致残率较高的神经内科疾病，治疗后常继发偏瘫，影响患者的步行能力与运动功能，还会增加患者(尤其是老年患者)的跌倒风险〔1，2〕。既往临床上常采用康复训练以促进偏瘫患者的功能恢复，但康复训练需要根据患者肢体及平衡功能的恢复状况拟定合理方案，康复训练不仅时间较长，且效果有一定局限性。近年来，有研究发现，康复训练联合功能性电刺激(FES)可有效促进脑卒中患者的运动功能恢复〔3，4〕。FES是利用低频电流来刺激人体肌肉，进而诱发神经肌肉活动，达到改善肌群功能的一种电流刺激疗法〔5〕。目前，FES在脑卒中后偏瘫治疗中的常规应用频次是每日1次。但因FES的应用在改善脑卒中后偏瘫患者的步行能力的条件下，还不会带来不良事件或不良反应，安全性较好〔6〕，故考虑可以为部分偏瘫程度严重的患者增强刺激程度，如增加每次刺激次数，但增加刺激次数是否可以不影响治疗的安全性尚不可知，目前与之相关的报道也较少。本研究对比每日1次与每日2次FES对老年脑卒中后偏瘫患者步行能力与运动功能的影响，旨在为改进脑卒中后偏瘫的FES治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年4月至2019年6月南京市第二医院内符合条件的老年脑卒中后偏瘫患者96例，依随机数字表法分为强化组及常规组，每组48例。纳入条件：①符合脑卒中诊断标准〔7〕，脑卒中后有半身偏瘫的临床表现，肌力≤3级；②年龄≥60周岁；③偏瘫病程≤4个月；④非急性期，病情稳定。排除条件：①合并心肺等重要器官相关疾病者；②伴有精神疾病或智力障碍者；③合并恶性肿瘤者；④合并骨质疏松、关节炎、周围神经病变等影响肢体功能疾病者；⑤伴有偏侧忽略或视功能障碍者。常规组男29例，女19例；年龄60～78岁，平均(69.13±2.44)岁；偏瘫病程(70.89±7.88)d；左侧脑卒中26例，右侧22例。强化组男26例，女22例；年龄60～79岁，平均(69.40±2.52)岁；偏瘫病程(69.92±7.79)d；左侧脑卒中27例，右侧21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究得到院内医学伦理委员会批准，患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.2方法 (1)两组均接受常规的药物治疗以修复神经细胞，改善脑组织损伤；同时接受常规的康复训练，包括关节活动度维持、平衡训练、肌力训练与步态训练。在此基础上，常规组联合常规的FES治疗，20 min/次，1次/d；强化组联合强化FES治疗，20 min/次，每日早晚各1次。(2)FES治疗方式：选用NMES型FES治疗仪(荷兰ENRAF NONIUS)，仪器由工作站、主机、外置传感器、电极、电极片、连接线组成。患者维持坐位，取刺激电极置于患者腓骨小头下的腓总神经位置，阴极置于近端，阳极置于远端，选用倾角传感触发模式，设定脉冲频率为10～30 Hz，传感器与胫骨平行置于小腿内侧，根据患者的步态及其对电刺激的敏感程度调整传感器位置。持续治疗2 w后评价效果。

1.3观察指标 (1)分别于治疗前1 d、治疗2 w时评价治疗效果，①步行能力：采用Holden分级〔8〕评价，0级：无法步行或需要≥2人的辅助；1级：步行时需要1人持续辅助以维持平衡、减轻负重；2级：步行时需要1人间断辅助以维持平衡；3级：可独立步行但需要他人监护或指导；4级：可独立步行，但上下楼梯、于不平地面上步行时仍需他人辅助；5级：独立步行，无任何困难。②采用运动评定量表(MAS)〔9〕评价患者的运动功能，包括坐位平衡、仰卧转至健侧卧位、仰卧转至床边坐等8个项目，满分48分，评分愈高表示运动功能愈强。③采用Barthel指数量表(BI)〔10〕评价患者的日常生活能力，包括进食、穿衣、洗澡等10个项目，满分100分，评分愈高表示日常生活能力愈强。(2)记录两组治疗期间的FES相关不良反应(血压升高)，不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1Holden分级对比 治疗2 w时，两组Holden分级均较治疗前1 d改善，且强化组优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Holden分级对比〔n(%),n=48〕

2.2两组治疗前后MAS、BI评分对比 治疗2 w时，两组MAS、BI评分均较治疗前1 d升高，且强化组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MAS、BI评分对比分,n=48)

2.3不良反应发生率对比 治疗期间，常规组无不良反应发生，强化组2例FES治疗后出现血压升高，不良反应发生率为4.17%(2/48)，应用降压药后患者血压回降，未影响后续的FES治疗，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.511，P=0.475)。

3 讨 论

偏瘫是脑卒中的主要后遗症之一，发生率高，对患者的步行能力与运动功能均有严重影响。近年来，FES在脑卒中后偏瘫治疗中的应用开始增多。FES属于神经肌肉电刺激，常规应用方式为每日1次，但脑卒中后偏瘫患者的功能障碍较为严重，尤其是步态异常与运动功能障碍程度较严重，常规的FES可能无法获得理想获益，尤其是老年患者获益更差。

为促进脑卒中后偏瘫患者功能恢复，本研究考虑为患者强化FES治疗方案，将FES的每日应用次数提升至2次，结果提示每日应用2次FES的治疗方案能有效恢复脑卒中后偏瘫患者的步行能力与运动功能，进而改善患者的日常生活能力。脑卒中患者出现运动功能障碍的原因是大脑运动皮层受损，而大脑功能有可塑性和重组能力，通过一定刺激后产生的生物反馈可促进皮层功能的重塑或重组〔11,12〕。FES能将个体的运动模式信息传入中枢神经系统，刺激神经元的形态学结构改善，进而促进个体的神经功能重塑，并通过兴奋皮层网络来恢复运动皮层的功能连接，帮助相关突触重塑，最终达到恢复个体运动功能的效果〔13,14〕。此外，FES还能通过低频脉冲电流来刺激机体的神经肌肉与传入神经，诱发肌肉活动，进而改善肌群功能〔15,16〕。因此，本研究将FES电极置于脑卒中后偏瘫患者腓骨小头下的腓总神经位置，可有效恢复下肢的肌群功能，且FES系统在患者的重复步行摆动中可诱导肌肉活动，促使患肢生成接近正常步行模式的运动模式信号，进而纠正患者的步行模式，最终达到改善患者步行能力的效果。而适当提升FES的应用次数，能更有效地刺激脑卒中后偏瘫患者运动皮层功能的重组，进而更好地改善患者肌群功能。

本研究结果还提示每日应用2次FES的治疗方案具有较高的安全性。强化组中有2例出现血压升高的症状，原因可能在于电刺激可导致机体出现应激反应，促进皮质醇、肾上腺素、醛固酮等释放，进而引发应激性血压升高〔17〕。老年脑卒中后偏瘫患者多伴高血压、高脂血症等慢性病，血压升高可能会提升患者突发心脑血管疾病的风险，在未来的研究与FES治疗使用中应引起重视。相关研究还指出，FES还可引发机体的急性代谢反应〔18〕。但在本研究中并无体现，这可能与本研究观察时间较短有关，关于增加FES治疗频次是否会带来各种不良反应还需要在未来进一步行大样本、长时间的观察加以证实。

综上，与每日应用1次FES相比，每日应用2次FES对老年脑卒中后偏瘫患者的康复效果更为理想，能进一步恢复患者的步行能力与活动功能，进而改善患者的日常生活能力，但也可能引发应激性血压升高，治疗安全性有待进一步探讨。