急诊脑血管内治疗术后恶性脑水肿发生的影响因素

覃城 覃彬 高文

(柳州市人民医院神经内科，广西 柳州 545000)

恶性大脑中动脉梗死是指大脑中动脉近端或颈内动脉末端闭塞所致供血区大面积脑梗死，可并发占位性和危及生命的恶性水肿形成，病死率可高达80%〔1～3〕。而对于颅内大血管闭塞的急性缺血性脑卒中(AIS)患者，以机械取栓为主的血管内多模式方法治疗可带来明显获益〔4～6〕。AIS患者急诊行脑血管内治疗(EVT)术后如何科学地预测其发生恶性脑水肿的风险，对于及早识别发生恶性脑水肿高危患者及临床决策的制定具有重要的临床意义。本研究对伴前循环大血管闭塞AIS患者EVT术后恶性脑水肿可能的影响因素进行临床分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2019年1月柳州市人民医院收治的35例急诊行EVT(包括静脉溶栓桥接治疗，动脉溶栓、支架取栓+支架植入、支架取栓)术的前循环大血管闭塞的AIS患者。其中男19例(54%)，女16例(46%)，年龄29～81岁，平均(61.2±13.5)岁，责任血管大脑中动脉19例(54%)，颈内动脉系统者16例(46%)。阿替普酶静脉溶栓桥接血管内治疗者17例(49%)，单纯血管内治疗18例(51%)。术前NIHSS评分范围8～25分，平均(16.23±4.27)分。术前头颅CT大脑中动脉高密度征7例(20%)，无大脑中动脉高密度征28例(80%)。TICI分级(血流再灌注情况)0～4分，平均(2.6±1.12)分。术前侧支循环评分0～4分，平均(2.03±0.86)分。术中取栓次数0～5次，平均(1.51±1.26)次。发病至再灌注时间为230～860 min，平均(422.50±141.03)min。发生出血转化者11例(31%)，无出血转化者24(69%)。发生恶性水肿者8例(22.9%)，无恶性水肿者27例(77.1%)。

1.2纳入及排除标准 参照2015年及2018年中国AIS EVT指南及AIS EVT专家共识〔7〕，(1)纳入标准：脑卒中前改良RANKIN量表(mRS)评分为0或1分；年龄≥18岁；梗死责任血管为颈内动脉或大脑中动脉M1段；发病≤6小时或若发病时间>6小时，急诊行头颅磁共振成像(MRI)显示弥散加权象(DWI)/MRI液体衰减反转恢复序列(FLAIR)不匹配；美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分≥6分。(2) 排除标准：缺血性脑血管病病因分型(TOAST)分型为小动脉闭塞型或其他原因、不明原因患者；术前头颅CT检查提示大面积脑梗死(低密度影大于大脑半球1/3)。

1.3收集资料及观察指标 记录2018年1月至2019年1月柳州市人民医院神经内科收治的符合以上条件的AIS患者的信息，包括性别、年龄、病因(脑栓塞、非栓塞)、入院时NIHSS评分、术前头颅CT大脑中动脉高密度征，根据数字减影血管造影(DSA)造影结果记录侧支循环情况、术中取栓次数、起病血流再灌注时间、血流灌注(TICI)分级，术后24 ～72 h头颅CT脑水肿、出血转化情况。

1.4采用的评分工具 (1)神经功能缺损评分：对于AIS患者神功功能缺损情况进行入院时NIHSS评分。(2)侧支循环评估：采用美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)侧支循环评估系统进行分级：0级，缺血区域无侧支血流；1级，缺血周边区域有缓慢的侧支血流，仍有持续灌注缺陷；2级，缺血周边脑组织存在快速的侧支血流，仍有持续灌注缺陷，仍有部分区域缺血；3级，静脉晚期缺血区缓慢但完全的血流；4级，缺血区域通过侧支倒灌供血，整个区域存在快速而完全的快速血流。其中0～1级代表侧支循环差，2级为中等的侧支循环，3～4级代表侧支循环较好，0～4级侧支循环评分0～4分。(3)脑血流再通情况：患者血管内治疗术后血流再通情况评价采用TICI分级的方法，0级，无灌注，闭塞远端无前向血流；1级，极弱的渗透灌注，对比剂不能够通过闭塞段，直到静脉晚期，仍不能使闭塞远端整个血管床显影；2级，部分灌注对比剂能通过闭塞区并能使闭塞远端动脉血管床显影，但进入闭塞远端血管速率和(或)其从远端血管床清除速率明显低于具有可比性的未闭塞血管(如对侧脑动脉或闭塞近端血管床)，2a级为整个血管区域仅部分充盈，2b级为血管区域充盈≥1/2；3级，完全灌注，前向血流进入闭塞部位后迅速进入闭塞远端血管床，且受累血管床与未受累的同侧或对侧血管床对比剂清除速度相同。其中认为血流≥2b级为良好血流再通，1级及2a级为部分血流再通，0级为血流未再通，本研究将TICI分级0级评为0分，1级评1分，2a级评2分，2b级评3分，3级评4分。

1.5分组 根据术后12～72 h内头颅CT或头颅MR有无发生恶性脑水肿，将AIS患者分为恶性脑水肿组和非恶性脑水肿组，其中判定恶性脑水肿方法为：中线移位超过透明隔5 mm，并且存在脑室受压。

1.6统计学处理 采用SPSS24.0软件进行独立样本t检验、χ2检验或Fisher精确检验。

2 结 果

2.1影响急诊血管内治疗术后恶性脑水肿相关因素分析 恶性脑水肿组与非恶性脑水肿组在术前侧支循环及TICI分级(血流再灌注情况)上存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2恶性脑水肿与脑梗死后出血转化的关系 35例患者中有11例出现出血转化，恶性脑水肿组6例，非恶性脑水肿组5例，非出血转化24例，其中恶性脑水肿组2例，非恶性脑水肿组22例，EVT术后出血转化组发生恶性水肿风险大于无出血转化组，差异具有统计学意义(P<0．05)，说明EVT术后出现出血转化则提示恶性脑水肿发生的风险增加。

表1 影响急诊血管内治疗术后恶性脑水肿相关因素分析

3 讨 论

目前EVT是伴大血管闭塞的AIS患者重要的治疗手段，它能有效恢复闭塞血管血流，实现缺血脑组织的再灌注。然而无论是血管再通失败或者血流再通后再灌注损伤，均可导致恶性脑水肿形成，引起临床症状恶化，造成脑梗死后出血转化、脑疝，甚至死亡。

本研究纳入的35例前循环大血管闭塞的AIS患者EVT术后恶性脑水肿组与非恶性脑水肿组在术前侧支循环及术后血流再灌注情况方面存在统计学差异。可能原因分析如下：(1)对于急性AIS患者，急诊EVT能高效、及早地实现脑血管再通，提高血流再灌注概率，拯救脑缺血半暗带，减少脑梗死最终体积及再灌注损伤，特别是再灌注后的脑水肿。本研究结果显示，成功的脑血流再灌注可以减少恶性脑水肿的发生风险，与国外的Kimberly等〔8〕及国内的Wu等〔9〕的研究结果一致。(2)急性AIS患者大血管闭塞时，良好的脑侧支循环能不同程度上维持脑缺血半暗带区提供代偿血流灌注，延长脑组织缺血缺氧耐受时间，减少脑梗死核心坏死范围，当脑血流再通后最终形成的梗死体积缩小并有效减少再灌注损伤，从而使细胞毒性水肿及血管源性水肿均得以减轻，发生恶性水肿的概率明显减低；相反，若发病时脑侧支循环不良，则脑组织对缺血缺氧耐受能力明显下降，早期及容易形成广泛脑组织坏死及大范围的细胞毒性水肿，EVT血流恢复后的再灌注损伤，造成血管内皮甚至基膜损伤，从而造成血脑屏障破坏严重，血管源性水肿明显，最终导致恶性脑水肿、颅内出血发生，本研究结果显示良好的侧支循环有利于降低恶性脑水肿风险，与国外Galego等〔10〕的研究结果一致。

本研究结果表明EVT术后出血转化组发生恶性水肿风险大于无出血转化组，原因考虑为EVT术后发生出血转化患者，常常为血脑屏障部分甚至广泛破坏，从而引起血浆蛋白渗漏至细胞外空间，组织水含量增加，以致严重脑组织肿胀、恶性脑水肿，最终发生脑疝〔11，12〕。

综上，成功的脑血流再灌注及良好的侧支循环可以减少恶性脑水肿发生风险〔13，14〕，而EVT术后出现出血转化则提示恶性脑水肿发生的风险增加。