以心肌受累为首发表现的多器官淀粉样变1 例△

崔明月，夏彬凤，王鹤儒，尹 霞

（吉林大学第一医院心血管内科，长春 130021）

1 病例报告

患者男性，48 岁，主因“胸闷、气短3 个月”入院；患者缘于3 个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，活动耐力进行性减退，近1 个月上述症状较前明显加重，偶有心悸及夜间阵发性呼吸困难，就诊于当地医院行冠状动脉造影检查未见异常，诊断为“不明原因心力衰竭”，给予相应治疗后未见好转；近期有进行性骨痛，以髋关节为主。既往无原发性高血压（高血压）、糖尿病病史；有吸烟史30 年，约20 支/d。查体：无颈静脉怒张、皮肤巩膜黄染及巨舌症，轻触皮肤出现瘀斑；脉搏90 次/min，血压96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。正常心界，心率90 次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：N 末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）4 080 pg/mL，肌钙蛋白I 0.186 ng/mL；心电图：窦性心动过速，胸导联低电压，V1～V3导联呈QS 波，左前分支传导阻滞。动态心电图检查：偶发房性期前收缩部分成对出现；短阵房性心动过速；阵发性心房扑动伴2：1 传导；阵发性心房颤动伴快速性心室反应；偶发室性期前收缩。超声心动图示左心房内径为33 mm，左心室舒张末期内径为47 mm，室间隔为12 mm，左心室后壁厚度为12 mm，左心室短轴缩短指数为25%，射血分数（ejection fraction，EF）为50%，左心室壁增厚，左心室各节段搏动幅度弥漫性轻度减弱，以室间隔减弱为著，回声不均匀，为心肌淀粉样变性。为明确诊断，完善相关检查，血清蛋白电泳：总蛋白为50.6 g/L，白蛋白为57.6%，α1 球蛋白为6.1%，α2 球蛋白为13%，风湿三项、免疫五项、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、血清及尿免疫固定电泳、24 h 尿微量白蛋白、24 h 尿轻链KAPPA，LAMBDA 定量、血清游离κ链+λ链未见异常。血清游离λ链为264.42 mg/L，血清游离κ链为12.58 mg/mL，血清游离κ链/血清游离λ链为0.0 476；行腹部脂肪活检：常规苏木精-伊红染色（见图1），刚果红染色阳性（见图2），符合淀粉样变性。骨髓涂片活检及免疫分型示红系细胞比例减低，幼浆细胞占1.5%，粒红两系细胞未见异常改变。结合患者病史存在直立性低血压、轻触皮肤出现瘀斑，明确诊断为原发性系统性淀粉样变累及心脏、皮肤、自主神经。后转入血液科行BD方案化疗，具体方案为硼替佐米2.1 mg 第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，化疗第2 天患者出现大汗、尿少，考虑为对地塞米松敏感，将化疗方案中地塞米松剂量更换为10 mg 第1、2、4、5、8、9、11、12 天使用，化疗1 疗程后症状好转，再次入院复查血清游离λ链为85.30 mg/L，血清游离κ链为9.19 mg/L，肌钙蛋白I 为0.111 ng/mL，NT-proBNP 为2 760 pg/mL。超声心动图示EF 为42%，左心室舒张末期内径为47 mm，左心房增大，左心室壁增厚，符合心肌淀粉样变性声像，室壁节段性运动异常，左心室收缩及舒张功能减低。予以BD 方案继续治疗，在第二疗程化疗过程中，患者出现乏力、心悸症状，动态心电图示多发房性期前收缩，遂停用化疗药物，予以抗心律失常及营养心肌药物1 周后患者症状好转，继续予以BD 方案化疗，具体方案为硼替佐米2.1 mg第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，完成第二疗程化疗后患者要求院外治疗，经随访出院后未系统治疗，32 个月发生院外死亡。

图1 腹部脂肪活检（苏木精-伊红染色，×40）

图2 腹部脂肪活检（刚果红染色阳性，×40）

患者出现大汗、尿少，考虑为对地塞米松敏感，将化疗方案中地塞米松剂量更换为10 mg 第1、2、4、5、8、9、11、12 天使用，化疗1 疗程后症状好转，再次入院复查血清游离λ链为85.30 mg/L，血清游离κ链为9.19 mg/L，肌钙蛋白I 为0.111 ng/mL，NT-proBNP 为2 760 pg/mL。超声心动图示EF 为42%，左心室舒张末期内径为47 mm，左心房增大，左心室壁增厚，符合心肌淀粉样变性声像，室壁节段性运动异常，左心室收缩及舒张功能减低。予以BD 方案继续治疗，在第二疗程化疗过程中，患者出现乏力、心悸症状，动态心电图示多发房性期前收缩，遂停用化疗药物，予以抗心律失常及营养心肌药物1 周后患者症状好转，继续予以BD 方案化疗，具体方案为硼替佐米2.1 mg 第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，完成第二疗程化疗后患者要求院外治疗，经随访出院后未系统治疗，32 个月发生院外死亡。

2 讨论

本例患者近期反复出现胸闷气短症状，伴有夜间阵发性呼吸困难，患者入院查NT-proBNP 浓度升高，肌钙蛋白浓度升高，心电图异常Q 波，监测上述指标无动态演变，结合冠状动脉造影结果排除急性冠状动脉综合征，初步诊断心肌病（性质待查），心功能Ⅲ级。肥厚型心肌病心电图特点为异常Q 波、ST-T 改变及左心室高电压，超声心动图可见室间隔与左心室游离壁比值≥1.5 或室间隔厚度≥15 mm，而本例患者既往无高血压病史，心电图胸导联低电压，超声心动图示室间隔12 mm，左心室后壁厚度12 mm，与上述特征不相符，排除肥厚型心肌病及高血压心脏病，查阅资料，通常伴有心脏受累的淀粉样变性的心电图显示电压低，电轴右偏，在没有高血压的病史患者中超声心动图提示左心室壁增厚［1-2］，结合本例患者症状怀疑为淀粉样变，然而淀粉样变临床表现不典型，具有非特异性，通常难以识别，不同患者临床表现差异大。临床表现与淀粉样蛋白沉积的器官及受累程度有关。受累器官不同可产生相应症状，如进行性心力衰竭，肾病综合征和（或）肾功能衰竭，肝肿大和（或）血清碱性磷酸酶浓度升高，自主神经和（或）周围神经病变，腕管综合征，巨舌症和易出血［1-3］。当淀粉样变累及心脏时主要表现为射血分数保留的心力衰竭，如进行性呼吸困难、腹胀及下肢水肿，出现自主神经功能受损时，主要表现为直立性低血压［4-5］，结合本例患者考虑为心肌淀粉样变可能性大。血清、尿免疫固定电泳结合血清游离轻链测定对诊断系统性淀粉样变的灵敏度高达99%［6］，心内膜心肌活检是淀粉样变诊断的“金标准”。由于心内膜心肌活检为有创检查，且操作技术难度大，具有一定风险，可选择其他组织替代，如腹部脂肪，通过针吸腹部脂肪活检对于诊断淀粉样变其敏感性约为70%到80%［2］，当出现阴性结果时，可考虑行心肌活检进一步明确诊断。本例患者行腹部脂肪活检结果：刚果红染色阳性符合淀粉样变性。明确系统性淀粉样变的病因首先通过组织活检刚果红染色证实淀粉样物质的存在，然后进行淀粉样蛋白相关亚基检验［7］，并排除引起淀粉样变的继发性疾病，如多发性骨髓瘤及其他浆细胞疾病；而在多发性骨髓瘤中，骨髓细胞的大部分成分由浆细胞产生，与多发性骨髓瘤相反，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中的浆细胞≤20%［2］。本例患者虽有进行性骨痛，但骨髓穿刺显示骨髓增生活跃，幼浆细胞占1.5%，排除继发性疾病，综合分析后诊断为原发性系统样淀粉样变性累及心脏、皮肤、自主神经。

淀粉样变性是指异常折叠的蛋白组成的不溶性原纤维聚集体沉积在相应组织而引起的临床病症［1］。心肌淀粉样变性是一种限制性心肌病，主要表现为心室壁增厚、室壁硬度增加及进行性心力衰竭［5］。因其整个诊断过程都充满了陷阱，加强对该疾病的认识是最重要的先决条件［7］。结合本例特点发现具有以下病史的患者应警惕心肌淀粉样变：（1）年龄在50 岁以上的患者，有心力衰竭症状和体征，超声心动图提示左心室射血分数≥50%，纠正心力衰竭后症状未见好转者；（2）当累及自主神经时，约10%的淀粉样变患者可出现直立性低血压；（3）研究表明60%的原发性系统样淀粉样变患者容易误诊为急性冠状动脉综合征，而冠状动脉血管并无阻塞［8］，主要是因细胞凋亡效应引起肌钙蛋白升高，本例心电图存在QS 波，肌钙蛋白升高，行冠状动脉造影检查血管无狭窄，因此对于新发现的不明原因呼吸困难，血液学检查血清游离轻链、NT-proBNP、肌钙蛋白结果异常的患者应注意观察心电图及超声心动图有无动态演变，经冠状动脉造影检查未见异常的患者应考虑此疾病。（4）超声心动图表现为左心室壁厚度增加的基础上出现心电图低电压是心肌淀粉样变典型的特点［9］，同时超声心动图显示心肌的颗粒状闪烁征也是心肌淀粉样变性的特征性表现。

心肌淀粉样变性心力衰竭的药物治疗目的在于减轻限制性心肌病的临床症状，而传统治疗心力衰竭的药物，如β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂，在心肌淀粉样变性中耐受性差，通常会降低心排血量，使症状恶化，应谨慎使用。房性心律失常在心肌淀粉样变中较常见，虽然胺碘酮是最常用的药物，且耐受性相对较好，但药物控制的选择有限，典型心房扑动可以考虑射频导管消融术，而心房颤动的复发率高，因此应根据临床情况进行个体化选择［5-10］。

淀粉样变是一种相对罕见、快速进展的疾病，往往预后不良，因此在临床工作中，需要临床医生对其保持高度怀疑的态度，避免漏诊误诊，早期诊断淀粉样变并及时治疗以挽救患者生命。