湿温病气分证的病机诊治及案例1 则

彭洪姣

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430000）

0 引言

湿温病是外感湿热病邪引起的温热病，以起病较缓、病变以脾胃为中心、病势缠绵、病程较长为主要特征，其证候复杂，变化多端，多发于夏秋季节。其病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽留在气分，以脾胃为主要病变部位[1]。临床表现具有湿、热两方面的证候，初起具有身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、苔白腻等主要症状。两湖地带由于其独特的亚热带季风气候，降水充沛、雨热同季。区域特点又具备水系发达，气候潮湿。故该病症极为常见。其中许多病人并无器质性病变，西医没有特殊诊疗措施，而中医因其独特的诊疗体系可以得到显著疗效。准确把握湿温病气分证的病机诊治特点，对其进行精准治疗，具有重要的临床意义。

1 湿温病气分证的病机特点

湿热病邪是湿温病的主要致病因素，可有外感与内生之分，是内外湿热病邪共同作用的结果。夏秋之际，湿热蒸腾，最易感受湿热病邪。脾为太阴湿土，章虚谷言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”，故外感湿热，最易中伤脾胃，使湿浊内生。或脾胃本虚，或夏秋恣意进食生冷、寒凉之品中伤脾胃，脾胃运化失常，脾失健运，亦可产生湿、痰、饮等病理产物，使内湿不化，更易招致外湿。湿邪内困，湿滞难运，湿郁日久，化生湿热。外感内生相合，形成湿温。

湿性重浊、黏滞，易阻滞气机，湿热兼夹，蕴蒸不化，胶着难解，使得本病病程较长，传变缓慢，缠绵难愈。其发病演变，一般由表入里，由卫气及营血。因阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，其病变部位与病机中心主要为中焦脾胃与阳明太阴二经。湿温初起，以邪遏卫气为基本变化，表现为邪遏肌表，气机阻滞的症状。而气分湿热留恋阶段，其初起虽湿中蕴热，但多见湿重热轻证，其病变渐趋于中焦脾胃。《湿热病篇》言:“中气实则病在阳明”“中气虚则并在太阴”，中气实者，素体中阳偏盛，病易从阳明热化，从阳化燥，湿轻热重。中气虚者，素体脾气虚弱，邪易湿化，从阴化寒，湿重热轻。湿邪具有蒙上流下的生理特性，亦可弥漫三焦，波及大小肠、肝胆、膀胱、心包等不同脏腑。湿热阻滞中焦日久，热偏盛者则易耗伤阴血，湿偏盛者，易损伤阳气。若进一步发展，可出现营血分诸证，如营血热盛，则会出现动风痉厥；若伤络动血，使得大便下血，不治则会出现气随血脱，病情危重。

2 湿温病气分证的辨证要点及证候特征

本病的辨证要点，首先在于辨别湿热的偏盛程度，其次辨别病变的所属部位。湿重于热者，初起多见湿困中焦脾胃，湿中蕴热，邪热被湿遏伏，湿困中焦，使气机不畅，浊气上逆或湿邪下趋，可出现身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓等证；湿热亦可郁阻肠道，使传导失司，气机痹阻，产生少腹硬满，大便不通，苔垢腻诸症；若湿邪“蒙上流下”，下扰膀胱，使下焦泌别失职，湿热上蒸，而上蒙清窍，产生热蒸头胀，小便不通，舌苔白腻等症；湿热并重者，可郁阻中焦，多由湿重于热之湿困中焦发展而来，湿热蒸腾，可有发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉滑数诸症；湿热日久亦蕴毒，毒壅于上可见咽肿，热蕴于下可见溺赤，甚则湿热交蒸可出现身目发黄之症；若湿热胶着日久，酿痰蒙蔽心包，则致神识昏蒙，似清似昧，时或谵语等重症；热重于湿者，多见热炽阳明，湿困太阴，阳明热盛则有高热、面赤气粗、口渴欲饮、苔黄、脉洪滑数等症，湿困太阴则有身重脘痞，苔微腻诸症。可见本病气分证的辨证要点，首辨湿热，次辨部位。

3 湿温病气分证的治则精要

3.1 分解湿热

叶天士言：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”“分消上下之势”，吴鞠通言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故湿温病治则首当分解湿热，视湿热偏盛行祛湿及清热之法，若湿重于热，则祛湿为主，清热为辅。热重于湿，则清热为主，祛湿为辅。湿热并重，则清热燥湿并行，使病因解而病体愈。祛湿大法，薛生白在《湿热病篇》提及治湿四法，采用宣湿、化湿、燥湿、利湿四法，吴鞠通提出“三焦均受者，则用分消”“气化湿亦化”，创立宣上、畅中、渗下之理论，分解湿热病邪。叶天士《温热论》中提及“分消走泻”之法，“而邪留三焦…彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”诸法皆为分解湿热，如薛生白《湿热病篇》第十条以藿梗、蔻仁、杏仁、桔梗、枳壳、苍术、厚朴、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等药物治疗湿热证，其中苦辛之桔梗配合枳壳辛行苦降，开宣肺气以宣湿。藿梗、佩兰、蔻仁等药芳香醒脾化湿。半夏、厚朴、菖蒲等药苦温燥湿疏利中焦气机。六一散等甘淡之品渗湿使湿从小便而出，湿去热孤，热无所附。又如三仁汤之杏仁宣利上焦肺气，寇仁、半夏、厚朴畅中焦脾气、燥中焦之湿，薏苡仁、滑石、通草渗湿利水，三焦分消，分利湿热。

3.2 宣畅气机

湿热病邪，重浊黏滞，易阻滞气机，三焦为水液运行的通道，主持诸气，总司人体气化。始终不忘宣畅三焦气机[2]，使三焦气化功能正常，水液运行输布正常，则湿邪祛除，热无所依。而通利三焦，当从宣开肺气，疏利中州，通利下焦着手。肺主气司呼吸，陈修园在《医学实在易》中言：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，故宣肺化湿，可用轻清之品，如藿香、杏仁等“微辛以宣通”，开上焦肺气，既可宣肺达表，调畅上焦气机，又可疏泄腠理，使湿热向外透散。脾胃为全身气机升降出入的枢纽，章虚谷言：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺，脾升胃降，气化复常，湿浊乃去”，治宜辛开苦降，运脾和胃。叶天士指出：“辛可通阳，苦能清降”，如半夏泻心汤之配伍，以半夏、枳实开气分之湿结，黄连、黄芩开气分之热结，辛苦合用，则“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”。肾与膀胱相表里，肾主纳气，“肾为气之根”，而膀胱主气化，《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，故用淡渗之品，如茯苓、猪苓、通草之类，通利下焦，恢复其气化功能，使下焦通利，气机复常。

4 病案举例

某女，51 岁，2019.08.03 初诊。患者一月来无明显诱因出现上腹部胀闷不舒，伴恶心欲呕。诉自觉乏力身重，精神不佳，易困倦。无腹痛、反酸烧心、口干口苦不适，大便1-2 次/日，黏滞不成型，小便正常。苔白腻，脉濡缓。诊断：湿温病，湿重于热，湿困中焦脾胃证。治法：宣通气机，清利湿热。方用藿朴夏苓汤加减，具体方药如下：藿香6g，佩兰3g，半夏6g，厚朴20g，陈皮10g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁15g，荷叶6g。予患者7 剂，每日1 剂，早晚服。嘱患者适当运动汗出，勿贪食寒凉冷饮。7 剂后患者上腹胀闷较前减轻，恶心欲呕消失，精神较前好转。再服7 剂以巩固，诸症消失，未诉再发。

按：时值盛夏，湿热蒸腾，此症结合患者症状、舌脉、环境考虑湿温病湿温初起，邪在气分，湿重于热，湿困中焦脾胃证。湿热侵袭，最易中伤中焦脾胃，影响运化、气机等生理功能。该患者湿困中焦，气机不畅，故上腹部胀闷不舒；湿浊中阻，胃气上逆，故恶心欲呕；湿困中焦，脾胃运化不利，脾升清失职，湿性重浊，故困倦、乏力、精神不佳。湿性下趋，故大便黏滞不成型。治当以宣通气机，清利湿热，以祛湿为主。方用藿朴夏苓汤加减，外宣内化，通利小便，三焦分利；方中用藿香、佩兰芳化湿浊；用陈皮、半夏、厚朴以理气燥湿运脾，使脾不为湿邪所困；白术健脾燥湿，茯苓、薏苡仁性味甘淡而健脾利水渗湿，使湿热从下焦而去。再配合荷叶以透热升清。使湿去气通，诸症缓解。

5 结语

综上所述，湿温病是外感湿热病邪引起的温热病，内外湿热病邪共同作用，其主要稽留在气分，以脾胃为主要病变部位，也可弥漫三焦，波及其他脏腑。湿温病气分证的辨证要点，在于首辨湿热的偏盛程度，其次辨别病变的所属部位，予以分解湿热及宣畅气机的治疗原则，使湿热病邪尽去，机体功能恢复正常。湿热类温病理论可在慢性胃炎[3,4]、原发性肾小球肾炎[5,6]等各种器质性疾病及亚健康状态疾病中发挥良好疗效，准确把握湿温病气分证的病机诊治特点，对其进行精准治疗，具有重要的临床意义。