多囊卵巢综合征研究进展

陈娇，陈蓉*，夏敏

（1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆市中医院，重庆 400021）

0 引言

多囊卵巢综合征 ( polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的妇科内分泌紊乱疾病，患病率约为5%～10%[1]，临床症状包括月经稀发、多毛肥胖、黑棘皮症、痤疮、不孕等，同时伴有血清生化指标改变，如黄体生成素（LH）升高而卵泡刺激素（FSH）水平正常[2]。PCOS 是引起无排卵性不孕的主要原因，占排卵障碍性不孕症的50%～70%[3]。近年来，人们就多囊卵巢综合征展开了广泛的研究，本文从中西医两个角度就病因病机、治疗进展等情况等作一简要综述，为其后续继续研究奠定基础。

1 病因病机

1.1 病因

1.1.1 遗传因素

目前该病病因仍不清楚，临床可观察到PCOS 有家族聚集现象。因此，遗传因素可能在PCOS 发病过程中起重要作用。有研究证明[4]，一级亲属的BMI、血糖、血脂异常与PCOS患者的BMI、血糖、血脂异常有密切联系，与父母代谢正常组相比，父母存在BMI、血糖、血脂异常者，其子代PCOS 患者存在相关指标异常者比率明显高于正常组。

1.1.2 环境因素

环境因素在PCOS 的发生发展中具有重要影响。双酚A(BPA)是引发PCOS 的高危因素，其大量存在于日常生活中，对生殖系统存在多方面的不利影响，可导致月经紊乱、卵巢萎缩、受孕率下降、易发自然流产、性器官和生殖道相关疾病的发病率增加等[5]。研究表明多囊卵巢综合征患者的血双酚a 水平明显高于对照组[6]。

1.1.3 肥胖

肥胖是PCOS 重要患病因素之一，有流行病学研究显示，肥胖女性中PCOS 患病率高达30%，远高于正常女性患病率[7]，肥胖患者发生胰岛素抵抗以及血脂与内分泌激素紊乱程度均明显高于非肥胖者[8-9]。

2 发病机制

2.1 H-P-O 轴调节功能紊乱

由于H-P-O 轴功能紊乱，垂体对下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）敏感性增加，分泌过量促黄体生成素（LH），刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素[10]。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢内多个小卵泡仍能分泌较低水平的雌二醇 ( E2 )；另一面，增高的雄烯二酮在外周转化为雌酮，形成高雌酮血症[11]。外周循环中这种异常分泌的雌激素作用于下丘脑和垂体，对FSH 的分泌呈负反馈，使FSH 的水平相对降低，LH/FSH 比例增大，高水平的LH 又促进卵巢分泌雄激素，持续的FSH 刺激，使卵巢内小卵泡停止发育，从而形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环，最终形成卵巢多囊样改变[12]。

2.2 胰岛素抵抗（IR）和高胰岛素血症

在历代文献中，并无“多囊卵巢综合征”此病名的记载，但根据临床表现，该病中医属“月经后期”“闭经”范畴。祖国传统医学认为PCOS 为本虚标实之证，肾、肝、脾三脏功能失调是其发病的主要因素。

2.2.1 肾

肾为先天之本，主藏精，主生长生殖，《黄帝内经》云“女子七岁，肾气盛 ......二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子 ......”。《傅青主女科·调经》中指出: “经水出诸肾。”故肾阴阳亏虚，肾水亏虚或肾火不足，不能化精，冲任失养，月事不能按时而下，则无子；肾气虚则推动无力，瘀血内生，阻滞胞宫，从而影响胞宫胞络的经血运行，出现月经后期。

2.2.2 脾

脾为后天之本，气血生化之源，《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱虚，致经水断绝不行。”脾虚则气血生化无源，气血亏虚，不能充养胞宫，则出现月经后期；《医宗金鉴》云：“因体盛痰多，脂膜壅塞胞中不可孕。”孙冰教授[15]认为脾气虚不能运化水液，则水湿内停，痰湿壅盛，阻塞胞络，故而产生月经失调、周期稀发、闭经、肥胖等症。

2.2.3 肝

肝主疏泄、主藏血，精血同源，《景岳全书·妇人规》：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。若情志不畅，肝失疏泄，则气血运行不畅，气滞血瘀，阻滞胞宫，不能摄胎成孕；或因肝血亏虚、肝阴不足，导致冲任失养，出现月经不调、不孕等。

3 治疗进展

3.1 西医治疗方案

3.1.1 生活方式干预

生活方式干预是PCOS 患者的基础治疗，尤其是对于肥胖型PCOS 患者，生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。研究证明，在不孕症治疗前开始生活方式调整能显著增加 PCOS 患者排卵率甚至受孕率[16]。

3.1.2 调整月经周期

复方口服避孕药是常用的调整月经周期的药物，由人工合成雌激素和孕激素组成。常用的口服避孕药有炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）、屈螺酮炔雌醇片（优思明）等。炔雌醇环丙孕酮片为治疗PCOS 的首选药物，其作用机制主要为与双氢睾酮受体相结合，对双氢睾酮进行抑制，并且抑制5-a 还原酶的活性，从而抑制下丘脑性激素的分泌，减少卵巢产生雄激素；此外，炔雌醇环丙酮其抗性腺效应又被炔雌醇进一步增强，提高血液性激素结合球蛋白合成，并能被机体迅速和完全吸收，可以完全代谢[17]。

3.1.3 降低雄激素水平

高雄激素血症或高雄激素临床表现是PCOS 主要症状，主要变现为痤疮、多毛、黑棘皮症等，治疗首选短效复方口服避孕药，雌激素能增加肝内SHBG 的产量，减少生可利用的游离雄激素；孕激素可抑制LH 分泌，抑制卵巢雄激素合成；雌孕激素联用可诱导肾上腺源性雄激素合成减少[18]。对于口服避孕药治疗效果不佳、有禁忌或不能耐受的高雄激素患者，可使用螺内酯、糖皮质类固醇等。

3.1.4 改善IR

由于PCOS 与胰岛素抵抗密切相关，故改善胰岛素抵抗是其重要的治疗方法。目前指南均认为，胰岛素抵抗首要治疗为调整生活方式，其次为胰岛素增敏剂的使用。二甲双胍作为最常用的胰岛素增敏剂，可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对葡萄糖的利用，改善外周组织对胰岛素的敏感性，通过降低血胰岛素水平达到纠正患者高雄激素状态，从而规律月经，恢复排卵[19]。

3.1.5 促进生育

对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。（1）克罗米芬是第一个广泛应用于临床的促排卵药物，排卵率高达73%～87%，但其具有用药周期长、消耗雌激素受体、多胎妊娠率高、影响宫颈黏液质量等缺陷[20]；（2）来曲唑：可作为PCOS 诱导排卵的一线用药；与克罗米芬相比，来曲唑对子宫内膜容受性无明显影响，子宫内膜厚度优于克罗米芬，有利于进行胚胎着床，其单卵泡率高，能降低多胎妊娠的风险[21]。

3.2 中医治疗方案

3.2.1 中药周期疗法

周期疗法是根据月经周期不同时期肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律结合妇科疾病的病机特点进行分期用药，以调整肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴功能的一种治法。杨玉婷[22]等从撤退性出血第3 天开始使用毓麟珠，排卵期使用调肝汤，黄体期使用桃红四物汤加减，配合针刺治疗，治疗6个月后的排卵人数、优势卵泡个数以及排卵时子宫内膜厚度均优于对照组达英-35 组。谈勇教授[23]认为滋阴补阳序贯法治疗多囊卵巢综合征可降低卵巢过度刺激综合征的发生率，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。

3.2.2 辨证论治

中医认为PCOS 所致不孕的病机以肾虚为本，痰湿、血瘀为标，肾、肝、脾三脏功能失调，破坏了肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫生殖轴间的阴阳平衡，从而导致不孕的发生[24]。故现代各医家在治疗多囊卵巢综合征多从肾、脾、肝三脏论治。徐昕教授[25]在治疗多囊时重视补肾，常用川续断、桑寄生、菟丝子相须为用，均入肝肾经，具有补益肝肾作用，同时灵活配伍疏肝药、益气药、养血药、利湿药、化瘀药等。王娟教授[26]认为本病主要责之于肾和脾，脾肾阳虚为本，是本病的核心病机，痰湿内生为标，其在经典方右归丸的基础上进行加减组配，起到温肾健脾、化痰祛湿的效果，临床疗效显著。

3.2.3 针刺疗法

针灸疗法能够整体调节机体环境，不良反应小，治疗PCOS 疗效较好，对预防和减少并发症有独特优势[27]。李梦阳[28]用补肾调经汤联合温针灸治疗PCOS 患者，发现与对照组相比，补肾调经汤联合温针灸（百会、身柱、命门、至阳、腰阳关、肾俞（双侧）、关元穴和子宫穴）能有效增加排卵率和改善激素水平。穴位埋线是通过针具和药线对穴位的刺激达到调理脏腑、疏通经络、调和阴阳、调理气血、补虚泻实、扶正祛邪的作用。现代动物研究[29]表明，穴位埋线有促进PCOS 大鼠子宫内膜GLUT-4、IRS-2 表达的作用，从而使大鼠空腹胰岛素、T、LH 水平降低，FSH 水平升高。

PCOS 作为一种女性常见内分泌疾病，不仅会造成女性不孕，对于女性日常生活也造成了重大影响，随着现代医学对多囊卵巢综合征的研究进一步深入，应用于多囊卵巢综合征的治疗方案层出不穷 ，中西医治疗PCOS 均有其优势与不足，而中西医结合有利于避开各自缺陷，发挥各自优点，往往能获得更好的效果。