山东省“嵌入式”医养结合建设的发展现状及优化路径

魏庆豪 吴 宪孙 梦

山东中医药大学马克思主义学院，山东济南 250355

据国家统计局数据显示，2019 年末，我国60 周岁及以上人口达到25 388 万人，占总人口的18.1%[1]，相较于去年，老年人口增加约439 万，我国养老形势日趋严峻。“嵌入式”医养结合是当下养老服务发展趋势，山东省是我国老龄化人口大省，研究好山东省“嵌入式”的医养结合经验对完善我国养老服务体系具有重要作用。鉴于此通过实地调研走访和文献信息收集，介绍整体嵌入、设备嵌入、协议嵌入3 种方式，分析医养发展问题并提出优化策略，以完善我国医养结合事业的健康发展。

1 “嵌入式”医养结合的理论及概念

“嵌入式”理论是基于美国社会学家格兰诺维特的社会嵌入理论[2]、美国心理学家亚伯拉罕·马斯洛的需求理论[3]及英国《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》中福利多元理论[4]的3 种理论基础产生。“嵌入式”医养结合是对原有机构、社区、居家养老模式的补充和整合[5]，即整合社区、医卫、养老机构的优质养老服务资源，采取多元运作方式，机构之间通过签订协议、扩建改建、资源升级、合并经营等方式形成合作或融合，为老年人提供更加专业化、个性化、便利化的养老服务。

目前有关“嵌入式”医养结合问题的研究深度尚有不足，鲜有明确的阐述介绍，有学者指出对嵌入式养老服务本身同机构、社区、居家三类基本养老服务模式之间关系的理解存在较大的差异[6]。有学者认为嵌入式养老是社区养老的一种方式，其本质还是属于社区养老[7]。有学者认为“嵌入式”实际上是传统居家养老的延伸[8]，还有学者认为“嵌入式”仅是在居家的基础上来提供养老护理服务。通过分析文献，“嵌入式”医养结合发展最初确有社区式养老特点，但经过发展创新已不完全属于社区式的养老方式。将“嵌入式”医养结合与居家、机构、社区3 种医养方式比较有不妥之处，一方面居家、机构和社区的医养模式是以医养环境来划分，而“嵌入式”是一种建设方法，无法以同一类型作对比研究；另一方面通过研究“嵌入式”医养结合，其实质是原有3 种模式上2 种或多种模式的内嵌或结合，最终实现原有医养模式基础上的创新。

2 山东省老年人口发展及“嵌入式”医养结合建设现状

2.1 山东省老年人口发展现状

2020 年《山东省国民经济和社会发展统计公报》指出[9]，2019 年末，省内65 岁及以上人口已达1588.07 万人，占15.77%，较上年提高0.37 个百分点，与2018 年相比多出76.96 万人，高龄老人逐渐增多，人口老龄化状况高于全国平均水平3.17 个百分点，山东省养老压力上升明显，与全国水平相比差异较大，表明山东省老龄化状况进一步加深。通过分析2015—2018 年山东省人口年龄结构、抚养比图（表1），老年抚养比逐年上升，子女赡养老人压力加大，养老形势日趋严峻，需提升对老人的医养能力，增加收纳容量，配置优质资源以应对老龄化高峰时期的到来。

表1 2015—2018 年山东省人口年龄结构、抚养比（%）

2.2 山东省“嵌入式”医养结合建设现状

2018 年2 月24 日，《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》发布[10]，方案提出“鼓励社区养老机构与周边医疗机构‘嵌入式’发展或签订合作协议”，可见“嵌入式”的医养结合是山东省医养结合发展趋势。2018 年4 月，山东省《关于进一步做好医疗机构申请设立养老机构许可工作的通知》[11]，明确“具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，不需另行设立新的法人”。“嵌入式”医养结合需要在社区或医院内嵌入医养机构，此政策的出台可避免多重管理、权责不明问题出现，可快速整合养老资源，是推动“嵌入式”医养发展的重要举措。

2019 年末，山东省评估出全省首批75 家医养结合典型案例，从样本案例研究分析，具有“嵌入式”特色机构有30 家，其中整体嵌入、设备嵌入、协议嵌入所占比例为34.0%、29.3%、36.7%，“嵌入式”医养还有较大发展空间，民营企业占比不高，山东省医养建设还需持续推进民营资本投入。通过问卷调查、访谈记录方式，向138 名60 岁以上老人介绍“嵌入式”医养结合并对其养老情况进行调研，其中城镇居民65 名，农村居民73 名，经统计学检验，城镇与农村居民之间，差异有统计学意义（P ＜0.05）。多数老年人愿意选择具有医养结合特色的养老机构，数据显示有42.0%的老人不参与养老服务，对该群体进行调研，统计受访对象不参与养老服务原因，其原因有多样性，因身体健康且对现在养老状态满意占81.0%，经济条件不够占77.5%，子女及亲友不支持占63.7%。养老机构距离较远占53.4%，对养老机构服务质量存在疑虑占39.6%，其中经济条件不够和身体情况尚好的原因占比较高[12]。

3 山东省3 种嵌入类型的“嵌入式”医养结合

目前山东省“嵌入式”医养结合有3 种嵌入方法，其嵌入方式均不相同，现实中可结合多种嵌入方法建设，以下是对3 种嵌入方式的阐述。

3.1 整体嵌入式

整体嵌入包含医院嵌入或机构嵌入，是指养老机构整体嵌入医疗机构中或民办医养机构直接在内部建设基础的医疗机构，如“医中设养”机构，通过扩建改造、置换租赁等方式，将养老机构纳入医疗卫生机构。截至2019 年4 月，山东省医疗机构内设养老机构的有336 家，其中三级医院占1.6%，二级医院占12.9%，一级医院占26.1%，基层医疗卫生机构占42.9%[13]。如山东省济南市章丘区医养中心，依托街道办事处内的社区卫生服务中心，在卫生服务中心内建立养老中心，使养老中心与医院能够无缝对接，形成了零距离医养结合服务。

3.2 设备嵌入式

设备嵌入是将社区日间照料中心与卫生服务中心协同发展，养老服务设施与医疗卫生服务机构共同建设提升，设备嵌入可存在于农村或城镇社区中。设备嵌入是采取资源共享的形式，社区日间照料中心或养老服务机构与社区卫生院、卫生服务站合作，建设医养结合新型养老模式，满足老年人医疗卫生和养老服务需求。例如山东省济南制锦市街道引进长者照护中心，提升硬件设施，以设备嵌入方式发展养老服务，街道60 岁以上居民占4 成左右，养老需求量大，根据老人的身体状况，可提供短期入住寄养服务。中心倡导居家养老，将养老拓展至家中，科学提供居家养或社区养老，可满足所在区域内的养老需求。

3.3 协议嵌入式

协议嵌入的方法是借鉴医联体建设经验，医疗、养老机构通过协议方式开展合作，形成医养联合体，医疗机构为养老机构提供点对点的医疗技术服务，方便老人使用优质医疗资源。山东省《关于加快推进医养结合工作的实施意见的通知》指出[14]，医院通过协议合作等形式为入住养老机构的老年人提供救治绿色通道，确保老年人得到及时有效的医疗救治。如山东省济南市福瑞达国际颐养中心与济南医院建立了分级诊疗医联体紧密型协作关系，双方协定济南医院为颐养中心转来的患者开通绿色通道，实行优先就诊、住院，对患者进行全方位的诊疗服务，并选派医生到颐养中心开展康复治疗，辖区内病情危重老人可便捷享受大医院的医疗资源。

3.4 “嵌入式”医养结合特点

一是在其模式创新优势上，能够因地制宜，开展符合实际情况的医养结合建设，经机构资源对接，集中了传统家庭养老、社区居家养老和机构养老三者的优势。二是在其成本投入上，“嵌入式”医养结合投入普遍不高，通过闲置资源的置换、重置或升级，以最小成本实现最大的产出效能。三是在其服务效果上，基本能够实现两者兼顾，既让老年人能够享受到专业化的养老服务，还可维系老人们原有的社交圈和生活圈。

4 山东省“嵌入式”医养结合建设中存在不足及优化对策

山东省“嵌入式”医养结合建设还存在不足之处，以普遍和个案总结，提出发展不足，其后对于“嵌入式”医养结合发展提出优化对策。

4.1 山东省“嵌入式”医养结合存在的不足

4.1.1 “嵌入式”医养服务定价偏高 根据所嵌入资源不同，老人所享受到的服务不同，其“嵌入式”医养服务收费情况大体处在社区养老与机构养老之间[15]，通过实地调研和资料分析，以10 家“嵌入式”医养结合机构为例，其平均养老资费3000 元起，实际情况下大部分老人资费高于此基数，且发达地区最低价格已达5000 元。2018 年山东省城镇、农村居民人均收入分别为3.95 万元和1.63 万元[16]，人均收入水平无法达到现行的养老资费标准，尤其是失能和有基础性疾病的老人还需承担额外的医疗诊治和药物开销费用，使养老群体经济压力雪上加霜。目前医养机构已基本破除城乡居民的医养界限，农村居民也可享受城镇医养服务，在该资费标准下，部分居民具有城镇职工医疗保险和养老保险可支付一部分费用，其养老压力尚能接受[17]，但对于农村居民，无收入、无保险、无养老金老人居多，子女赡养老人存在压力，使很多老年人群尤其是农村居民无法享受养老服务。

4.1.2 城乡“嵌入”资源配备不均衡 在医养结合服务设施覆盖率方面，城市覆盖率达80%以上，农村覆盖率仅40%[18]。以青岛市为例分析，农村养老机构有96 个，相比城市中的机构数量减少20%左右[19]。出现城乡“嵌入”资源配备不均衡的原因，一方面是城乡医疗卫生境况的先天差异，政府在卫生总费用的投入偏向于大中城市医疗卫生机构，农村卫生机构投入资金较少，造成农村医疗卫生服务发展滞后、基本医疗保障体系不健全[20]，农村老年人口又居住分散，不便开展集中服务，相同资源分摊各农村社区，形成蜻蜓点水的效果；另一方面是农村居民的医疗和养老观念，农村居民相对城镇居民家庭观念更加深厚，更倾向于居家养老，研究表明有70%农村老人不愿入住养老机构[21]，农村居民又对医疗水平要求增高，倾向于到高水平医院就诊。城乡“嵌入”资源的分配不均衡，致使农村医养机构入住率降低，入住率降低又引起医疗养老水平的进一步下降，最终产生恶性循环。

4.1.3 养老机构主观能动性不足 2017 年原山东省卫生计生委调查显示，全省盈利的养老机构占比10.8%，保本占比48.7%，亏损占比40.5%[22]，一半以上养老机构仅收支平衡或出现亏损，医养服务持续发展受阻，缺乏实现自我造血的能力。其原因在于养老机构主观能动性尚有不足，目前山东省内大部分医养结合形式是医院、社区卫生服务中心与养老院或日间照料中心的嵌入整合，并不完全属于卫生部门主管，养老服务机构为非营利性机构，由民政部门主管[23]。一方面因其养老机构的运营自我定位存在认知偏差，无论是公办养老机构或民营养老机构都应加入到市场化的运作中，不能因为养老服务的刚性需求造成发展惰性，或因非营利性服务宗旨，导致缺少责任意识和竞争精神；另一方面过于依赖政策帮扶，政府对养老机构在用地、融资、税收等方面出台了扶持和优惠政策，如公办医养机构不仅可以免费享受政府提供的土地、建筑房屋等，还能获得政府给予的政策性亏损补贴，在盈利比的比较中，公立机构比民营机构的盈利比较高[24]，养老机构运营依靠政府政策帮扶兜底，缺少行业竞争紧迫感、危机感。

4.1.4 专业医养服务人才缺乏 现专业医养服务人才还有不小缺口，还无法与医养基建发展程度匹配。据《2020 年山东省重点岗位高层次人才需求情况分析报告》显示[25]，医养健康产业人才需求最大，共821 个岗位需求，占比达到25%。人才缺乏有以下原因，一是养老护理专业的培养体系问题，我国医科院校还尚未建立明确的养老护理专业，由护理或康复专业含入养老护理知识教授学生，且医养服务专业方面的高层次高学历人才较少。二是青年群体的职业规划问题，青年人大多不愿从事养老护理工作，一方面是养老护工薪资待遇不高，无法获得高收入；另一方面是认为养老护理工作繁忙苦累且不够体面，就业价值观不正确。三是技能培训和用工规范问题，养老护理人员以中年妇女居多，其年龄较大、职业素质及文化水平偏低，缺少技能职业证书，具有基本的家政服务能力但不具备熟练的医疗护理专业知识技能[26]，多以临时工形式存在，缺少基本的保障制度。

4.2 针对“嵌入式”医养结合建设的优化方案

当下有关医养结合发展路径的探索研究较为丰富，大多从政府政策完善、社会力量参与、人才资源培养、养老观念转变等角度提出分析。随着政策法规更新、社会环境发展，本文结合“嵌入式”发展特色提出优化方案。

4.2.1 明确养老需求，建立医养结合三级“嵌入”服务根据老人身体健康情况，可将老人身体情况分为基本自理、半失能、失能、患病等不同健康程度，收集分析其养老需求，建立分级服务机制，通过服务嵌入形成预防监控居家养老的第一级服务，设备嵌入形成日常照料社区集中养老的第二级服务，协议嵌入和整体嵌入的方式形成康复治疗机构医养或进一步医院治疗的第三级服务，最终建立体系清晰，科学合理，资源利用率高的三级“嵌入”医养服务模式。对此方案，一是要通过卫生部门及养老服务机构制订相关的管理和规范政策，并制订老人健康评价标准[27]，区分老人不同身体状况，明确老人服务需求；二是建立分级评估机构，按照所制订的评价标准，科学合理评估老人身体状况，并需考虑老人实际情况，如即使老人应进行居家养老，但由于其他因素影响，居住环境恶劣或子女长时间不在身边，也应进行合理安排；三是随时保持动态调整，由于老人身体情况不定，随时会出现变化，应定时监控身体情况，动态调整，合理安排，并结合大数据分析，不断丰富更新评估标准的内容。

4.2.2 促进人才转化，融合剩余劳动力资源 首先继续深化医养结合人才培养，在高校开设养老护理、老年医学、老年养生等相关专业，重点培养医院管理、医养结合、高级护理方向卫生工作者，高层次人才培养和基础服务人才培养应双管齐下，理论结合实际，以提高医养结合建设的顶层设计能力。

其次规范具有专业技能的服务人员持证上岗，促进行业间的业务交流。鼓励院校与养老机构合作开办职业技能培训机构，制订培训课程、服务标准、职业规范等内容。对接人社局和工商部门完善职业技能证书、简化企业注册流程、建立养老专利保护。建立合理的激励制度，特殊时期优秀人员可推行先上岗后考证的要求，对有较高养老服务技能、行业高层次人才或技能竞赛获奖的工作人员，采取物质奖励、继续深造、职位晋升等激励政策。

最后在建立专业化养老工作者队伍的基础上，注重培养在地人才，发掘剩余劳动力资源嵌入医养结合建设中，发展退休、赋闲、失业人员二次就业，经培训后从事基础的养老护理工作，补充医养护理人员队伍。其待遇可通过两种方式，一是合理的劳动报酬，另一可借鉴志愿服务工作方法，工作人员服务时长可用于抵消或折扣年老后参与养老服务的开销。

4.2.3 融合信息技术，发展“智慧医疗” 我国进入新时代以来互联网行业、大数据分析、人工智能领域有了长足发展，应将医养结合的养老服务工作与信息技术深度结合。

一方面要深入发展“智慧医疗”，智慧医疗通过智能硬件设备结合先进的物联网、互联网、GPS 定位、大数据分析、人工智能等技术，实现老年人与子女、服务中心、医护人员的信息交互。发展“智慧医疗”要同时照顾到老人生理和心理发展，利用智能穿戴设备，对老人进行体征指标适时检测，还需配备智能化的生活娱乐设备，如智能音箱、AI 机器人，以满足老人心理需求，丰富老人生活，通过“智慧医疗”方法形成集生活照料、医养护理、康复慰藉、临终关怀为一体的智能照护圈。

另一方面要加强完善养老数据库并有效利用，制作老人基本信息、健康档案、服务信息、养老资源等详细的养老服务信息数据库分类，应统一建设标准、扩大建设范围、促进不同区域数据库桥接整合。通过大数据进行资源整合，统计医疗养老资源，在全国范围内利用好数据库以统筹调配养老服务资源，避免医疗资源分配不均情况。通过数据推演，分析评估老人身体状况，做到提前预警，按时为老人身体指标数据更新，再接入医疗分析工具对老人各项身体指标计算分析，提前预估老人身体发展趋势，对以后老人的照护工作起到指导作用。

4.2.4 拓展机构收入，探索持续发展方式 探索养老机构持续发展的能力，引用服务嵌入方法，“嵌入”不同的服务内容，在政策法规允许范围内，形成自我造血的良性循坏。一是细化收取入住老人相关费用，不搞一刀切服务，根据不同老人情况制订符合其自身需求的疗养方案，在为老人节省养老费用的同时还可以节约养老服务资源；二是拓展机构服务项目，养老机构现行服务项目单一，养老机构可向社区、居家老年人提供上门服务，包括助餐助浴、家政服务、商超配送等有偿服务；三是养老机构可向群众开设健康养生课程班，传播养老预防知识，提供健康管理、康复理疗、养老保健有偿服务；四是广告营销收入，市场老年服务用品众多，与正规养老产品生产商合作，提供推广宣传平台，赞助支持老年活动，机构可收取一定费用；五是可在社区内拓展不同年龄的居民服务，通过调研社区居民需求，结合养老助老服务特色，拓展用户人群，向不同年龄段人群提供有偿服务。通过开展多元化的营收方式，可改变养老机构收入渠道单一的问题，实现机构可持续发展。

4.2.5 增加养老保障，降低养老成本 影响老年人参与养老服务的原因之一在于养老资费高，养老保障偏少，可增加养老保障，直接或者间接降低养老成本。

从直接降低养老成本看，其一是将医疗保险覆盖范围扩大至养老服务机构，对养老过程中的部分花销可通过医疗保险报销方式解决，对失独老人、城乡“三无”人员、低收入老人，政府可采取托底帮扶；其二是探索增加适用于养老护理的专属保险，根据老人不同状况，细化保险类型，调整保险支付比例。借鉴青岛市医养结合建设方法，建立长期医疗护理保险制度[28]，通过开发养老护理相关商业险，老人享受医养服务后可由保险基金按比例支付[29]；其三发展养老公益组织，创办养老基金会，组织社会捐赠，募集资金用以购买社会服务和更新设备器材，发动志愿服务组织定时定点参与老人养老护理工作，减轻养老服务机构压力，降低老人养老成本。

从间接降低养老成本看，其一对于农村养老，探索“以地养老”办法，结合新农村规划建设，完善土地流转办法，土地集约化管理，通过发展农场、合作社、引进企业等方式使农民土地入股，于城镇养老，探索“以房养老”办法，通过出租住房形式获取经济收入；其二是在农村养老机构内，因地制宜建设畜牧养殖园和绿色蔬菜园，自给自足降低生活成本，过剩产能还可用于出售变现以补贴开销[30]；其三政府联合企业，创造更多本土人才岗位，提升职工薪资待遇和福利保障，留住更多本地人才，通过企业招聘会、媒体平台发布招聘信息，吸引返乡就业创业，让子女能够有机会就近照顾老人，以间接降低养老支出。