输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症危险因素分析

董 圳 徐卫东 周万里 马利民

1.南通大学，江苏南通 226019；2.南通大学附属海安医院泌尿外科，江苏南通 226600；3.南通大学附属医院泌尿外科，江苏南通 226600

肾结石是临床上常见的泌尿系统疾病，过往以开放性手术取石为主，但此类手术损伤较大、恢复慢、并发症多。随着微创技术的不断发展，经尿道输尿管软镜碎石术以其损伤小、恢复快、不良反应小的特点受到广大医生的青睐，成为治疗上段输尿管结石、肾结石主要方法[1]。但随着输尿管软镜碎石术的不断推广，术后并发症也不断显现，尿脓毒血症是输尿管软镜碎石术后严重的并发症，此病进展快，死亡率高[2]。因此，本研究通过回顾南通大学附属医院150 例输尿管软镜钬激光碎石术患者临床资料，以寻找输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2020 年2 月南通大学附属医院进行输尿管软镜碎石术的150 例患者为研究对象，其中男68 例，女82 例；年龄35～72 岁，平均（52.54±6.84）岁；结石直径1.5～3.6 cm，平均（1.87±0.26）cm；左肾64 例，右肾86 例；肾上盏42 例，肾中盏38 例，肾下盏32 例，多盏38 例。手术时间48～75 min，平均（60.60±10.54）min。38 例曾经体外碎石治疗无效；术前尿微生物培养阳性40 例；21 例（14.00%）含有感染性结石。根据有无术后尿脓毒血症分为发病组（14 例）和未发病组（136 例）。

1.2 疾病诊断标准

尿脓毒血症的诊断需同时满足尿路感染，排除其他感染部位感染，可诊断为尿脓毒血症[3]。尿路感染：出现全身感染，体温超过38℃持续48 h，可并发肾盂肾炎，血培养阳性；①体温超过38℃或低于36℃；②心率超过90 次/min；③呼吸频率超过20 次/min 或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④术后白细胞超过12×109/L 或低于4×109/L，符合上述诊断标准2 项者即可诊断。

1.3 方法

患者均采用全身麻醉，截石位，消毒铺巾。从尿道置入输尿管硬镜检查输尿管状况，取出留置输尿管支架同时留置导丝，顺导丝将输尿管引导鞘插入输尿管内送至需要碎石的肾盏，退出引导鞘内心，通过外鞘置入软镜至肾盂，探查各肾盏，发现结石采用钬激光碎石，频率8～15 Hz，能量1～2 J，使结石至2～3 mm，碎石完成后换回硬镜留置双J 导管，留置导管。

1.4 观察指标

收集患者年龄、性别、术前尿培养情况、感染性结石情况、手术时间、结石大小、术中肾盂尿细菌培养情况、术后白细胞计数（WBC）、术后C 反应蛋白（CRP）、术后白细胞介素-6（IL-6）、术后降钙素原（PCT），分析其与术后脓毒血症的关系[4-6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析有统计学差异（P ＜0.05）的变量为自变量，将是否发生尿脓毒血症为因变量，采用逐步回归法筛选变量，多因素logistic 回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的单因素分析

两组年龄、术前尿培养、感染性结石情况、结石大小、手术时间、术中肾盂尿细菌培养情况、术后PCT、术后IL-6、术后WBC 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的单因素分析

2.2 输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症危险的多因素分析

以是否发生尿脓毒血症为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的9 个变量纳入自变量，赋值见表2。多因素分析结果发现，年龄、感染性结石情况、术中肾盂尿细菌培养情况、术后PCT、术后WBC 是术后尿脓毒血症的独立危险因素（均P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，以腰腹疼痛、腹胀、血尿等临床表现为主。经尿道输尿管软镜碎石术具有创伤小、高效、恢复快的特点，已成为治疗肾结石的主要手段[7]。但尿道输尿管软镜碎石术仍有并发症，如感染、出血、输尿管损伤等[8-9]。临床研究显示[10-11]，尿道输尿管软镜碎石术后20%～40%的患者会发生感染性发热，严重者甚至会发生尿脓毒血症。尿脓毒血症病情急而快，严重危及患者生命安全，Rhodes 等[12]研究显示尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。因此，分析尿道输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的危险因素进行早期干预有利于降低术后尿脓毒血症的发生率，降低死亡风险。

表3 输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症危险的多因素分析

过往研究发现尿道输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的发病率为2.2%～13.6%[13-15]，而本研究发现术后14 例（9.33%）患者发生尿脓毒血症，与过往研究结果相似。进一步分析患者临床资料发现年龄、感染性结石情况、术中肾盂尿细菌培养情况、术后PCT、术后WBC 是术后尿脓毒血症的独立危险因素（均P ＜0.05）。

本研究发现，高龄为尿道输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的独立危险因素。罗建斌等[16]研究发现老年患者术后脓毒血症的发生率（60.00%）明显高于年轻者（40.00%），进一步探索亦发现年龄为尿道输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的危险因素。脓毒血症可发生于任何年龄，但以老年患者较多，有关研究显示[17]，约65.46%的脓毒血症是老年患者，且死亡率随年龄的增长而不断上升。尿道输尿管软镜碎石术虽然创伤小，但仍为有创操作，易发生感染，另外老年患者因机体功能下降使得免疫状况及恢复能力降低，易受到病原微生物的侵染，发生感染，严重者发生尿脓毒血症。

本研究结果显示，感染性结石为术后尿脓毒血症的危险因素。过往研究发现尿路结石中约有15%的患者为感染性结石[18]，本研究中有21 例（14.00%）患者存在感染性结石。通常认为感染性结石可损伤尿路上皮黏膜，或形成尿路梗堵，或直接感染尿路导致患者尿路感染加重，甚至诱发尿脓毒血症[19]。亦有学者认为在碎石过程中，感染性结石被破碎后会释放大量的细菌及毒素会诱发尿脓毒血症[20]。

本研究结果显示，肾盂尿培养阳性患者术后尿脓毒血症的发生率（57.14%）明显高于阴性者（9.56%），且多因素分析发现肾盂尿培养是术后尿脓毒血症的危险因素，此研究结论与国外相关研究结论一致[21]。术中肾盂尿培养结果与术前尿培养结果可能存在出入，相关研究显示[22]，术前中段尿并不能较好的反映患者感染情况，更不能较好的起到预测术后脓毒血症。而术中肾盂培养能更好反映肾盂内病原菌状态，可对术后脓毒血症具有重要预示作用。

本研究结果显示，术后PCT、WBC 是术后脓毒血症危险因素。PCT 是人体内常见的生物学标志物，正常人体内含量较低，在人体感染时，机体会迅速反应，产生PCT，而PCT 的水平与感染程度存在存在一定相关性[23]。PCT 在泌尿系统感染具有独特的价值，特别是预测脓毒血症的发生[24]。刘湘鄂等[25]以输尿管软镜术术后6 h PCT 水平预测术后尿脓毒血症，发现其灵敏度为97.92%，特异性为91.12%。临床上常采用WBC判断机体感染情况，机体未受到病原菌侵染时，体内WBC 处于动态平衡，当机体受到病原菌侵染时，体内WBC 往往会升高。Bozkurt 等[26]研究显示，经皮肾镜术后WBC 异常升高与术后脓毒血症的发生存在关联。李贵忠等[27]研究显示，泌尿外科内镜手术术后发生尿脓毒血症患者WBC 明显高于术后正常患者。亦有研究发现泌尿系统内镜手术后可采用术后2 h WBC预测术后感染情况，其具有较好的敏感性与特异性（95.9%、92.7%）[28]。

综上所述，年龄、感染性结石情况、术中肾盂尿细菌培养情况、术后PCT、术后WBC 是术后尿脓毒血症的独立危险因素，值得临床医生关注。