经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术治疗直肠脱垂的应用情况

李莹倩 陈 琴 田 瑞 李华山

中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053

直肠脱垂（rectal prolapse，RP）是一种直肠全层套迭、脱出于肛门外的疾病[1]。目前治疗RP 的手术方式多达百种，主要分为经腹入路和经阴入路[2]。其中经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme 术）作为经阴入路中最常用的术式之一，已成为英国、爱尔兰最流行的会阴手术[3]，而且在欧洲其他国家也广受欢迎。在我国，该术式也正在被越来越多的结直肠外科医生所熟悉和应用。现就Delorme 术治疗RP 的国内外应用情况综述如下：

1 操作要点

Delorme 术自1899 年由Edmond Delorme[4]提出后，不断被改良完善，目前主要的操作步骤主要包括：脱垂肠段黏膜层剥除、肠肌折叠及黏膜层的重新吻合。现就相关专家学者在操作中的一些经验、建议简述如下：

1.1 环切黏膜

环切远端黏膜时应该注意保留齿状线[5]，并且最好在齿状线以上留出1 cm 黏膜，以避免排便感觉功能的破坏[6]。

1.2 黏膜剥离

①在黏膜下注入盐水或稀释的肾上腺素溶液，可以帮助寻找正确的解剖间隙，有利于黏膜剥离，同时也可减少出血。但Parés 等[7]认为肾上腺素会扩张和漂白黏膜，使平面更难辨别，而且存在造成术后血肿的风险，他们提出采用谐波刀进行手术，不仅可以避免上述问题，还能减少术中出血量，缩短手术时间。肖志刚[8]研究显示，在术中于黏膜下注射1∶100 000 肾上腺素稀释液，同时采用超声刀进行黏膜游离，术后无出血患者。②黏膜剥离至脱垂处的顶点，避免黏膜切除过长造成吻合口狭窄[9]。③剥离时与直肠纵轴平行，避免穿孔[5]。④黏膜近心端切缘应以脱垂顶端、黏膜剥离下拉时有适度张力为度，不宜过度向上剥离黏膜，否则肌层折叠张力较大[10]。

1.3 肠肌折叠缝合

①缝合直肠壁时，深度为肌层，不能缝合过深[10]。②在进行肠肌的折叠缝合时应做到广泛多点，对称、水平地缝合，从远端黏膜创面下肌层入针，最终从近端黏膜创面下出针[11]。③吻合直肠黏膜时保证吻合口处无张力，以避免吻合口缺血、坏死[5]。

2 复发率

在大多数文献中，Delorme 术被报道有着相对较高的复发率，而且不同中心报道的复发率也存在差异性。见表1。

在最近的1 篇文献中[12]，作者报道了随访1 年时Delorme 术复发率为26%，5 年时达到52%，显著高于Altemeier 术和经腹直肠固定术。Delorme 术后2 年内，大多数患者出现复发性脱垂，5 年时全部复发[13]。然而英国的一项PROSPER 研究值得关注，该研究结果显示，Delorme 术（31%）复发率略高于Altemier 术（24%），但差异无统计学意义（P ＞0.05）。而且该研究还显示，会阴和腹部手术后复发率是相似的[14]。这一研究让大家重新认识了腹部入路和会阴入路的复发率问题，在一定程度上也促进了Delorme术的推广。

在国内，随着结直肠外科医生对Delorme 术的逐渐熟悉和采用，相关研究报道逐渐增多，然而关于复发率的报道亦存在差异性（表1）。其中胡明等[5]报道了7 例行Delorme 术的直肠脱垂病例，随访1～5 年均未复发。陈朝文等[15]进行了一项多中心回顾性研究，随访2～6 年，期间仅有1 例（4%）复发。而同时我们也发现，许裕杰等[16]一项研究结果要高于国内其他研究报道：对比分析了Altemeier 术和Delorme 术治疗RP的效果，结果显示，Delorme 术的复发率（40%）明显高于Altemeier 术（23.8%）。

如上所述，一直以来Delorme 术被认为有着相对较高的术后复发率，但随着更多临床研究的开展，更多大数据的积累，更清楚地了解该术的复发率。

3 复发因素

复习文献，我们将可能影响术后复发的因素总结如下：

①黏膜切除不充分：Delorme 本人在其报道中曾讨论过一个早期复发病例，分析原因可能与“黏膜切除过于吝啬”有关[4]。之后Houry 等[17]对2 例完全复发患者，采用同样的技术和更广泛的年膜剥离术进行治疗，3 年内未再复发。造成黏膜切除不充分的原因，可能与广泛的憩室疾病有关[18]。另外由于该术未进入腹膜腔，也会造成年膜切除不充分[19]。同时，诸如排粪造影显示，近端直肠脱垂伴骶后分离、严重的括约肌功能障碍、慢性腹泻、严重会阴下坠（拉紧时＞9 cm）等会阴局部病变，也会造成黏膜切除不充分[20]。

表1 文献报道的Delorme 术治疗直肠脱垂的临床结果

②是否增加肛提肌成形术或括约肌成形术等：1 篇RCT[21]报道称，Delorme 术联合肛提肌成形术相较于单纯的Delorme 术可以降低复发率（2.43%、14.28%）。

③盆底缺陷：Hwang 等[22]表示，与骨盆底薄弱的老年患者比较，接受Delorme 术的年轻患者复发率低，因为他们的盆底肌肉组织状态良好。Uhling 等[6]也表示赞同。

④自身状况：接受Delorme 术的患者，多存在高龄、高危、自身情况较差等情况，这些都有可能加重复发[9]。而且有研究[23]发现，复发的患者主要是那些不适合进行经腹手术的患者。

⑤随访时间：很多作者表示随着时间的推移，复发率有增加趋势[18,24]。

⑥手术本身：手术只切除了部分脱垂，没有治疗根本的解剖学缺陷，也没有治疗盆底及出口处的缺损，术后会阴下降仍然存在[25]。

然而Watts 等[26]研究发现，年龄、性别、术前失禁情况、憩室疾病的存在以及黏膜切除的长度均与脱垂复发无关。

如上所述，关于复发因素的讨论是激烈的，目前暂无定论，但无论该因素是否与复发有关，都要有所重视，尽量规避。此外，做好充分的术前检查，严格选择手术方案是减少复发的前提，术中精湛的操作是降低复发率的重要因素。另外出院后正确护理也很重要：叮嘱患者术后3 个月内禁忌重体力劳动，并积极配合治疗原发病，如咳嗽、腹泻等，增强体质，养成定时排便的良好习惯，避免努挣。于此同时还要积极探寻复发的预防手段，如结合注射疗法、结合中医药治疗等，其效果还有待进一步的RCT 研究来验证。

4 并发症

Delorme 术相对较少的术后并发症是很多临床医生选择该术的原因之一。Emile 等[27]报道，对比Altemier术（11.1%）和PSR（11.7%），Delorme 术（8.7%）的并发症发生率最低。Ng 等[12]也称，相较于直肠切除术（20%）、直肠切除固定术（18%）和Altemier 术（16%），Delorme 术（7%）并发症发生率最低。总体来说，该术的并发症主要包括尿潴留、出血、感染、血肿、缝线断裂、狭窄、穿孔等[23,28]。在文献报道中，尿潴留的发生率较高，例如Lieberth 等[23]发现，76 例接受此手术的患者中术后有25%患者出现并发症，其中12%为尿潴留。Watkins 等[28]报道术后并发症发生率为25%（13/52），主要为术后尿潴留（4 例）和出血（4 例）。但这种并发症现在可以通过术中留置导尿管来避免。

虽然大多数作者表示Delorme 术的并发症发生率较低，但各中心的结果存在差异。这可能是因为并发症的发生率在一定程度上取决于并发症的定义，而目前还没有统一标准。例如有的研究定义很宽泛，包括任何术后恢复异常的症状[6]，而有的研究只报告了心肺并发症[29]。我们认为，并发症是可以通过规范手术流程来减少的：全面的术前检查可以规避心脑血管等并发症，充分的术前准备可以避免术后感染、尿潴留等并发症，而精湛的手术操作（如上文操作步骤中提及的的注意事项）则可以极大地避免出血、穿孔、狭窄等问题。

5 肠功能

随着结直肠外科医生对RP 各方面认识的加深，大家开始认识到手术的目标不仅仅要纠正解剖缺陷，还要在不产生新的肠道功能障碍的前提下，改善有关的便秘或肛门失禁问题。大多数文献报道了Delorme术可以改善失禁，并在一定程度上改善便秘。

5.1 失禁

Emile 等[27]报道称，Delorme 术后失禁改善率为69.0%，较Altemeier 术（61.4%）和PSR（23.5%）要高。Tsunoda等[30]研究中，失禁改善率为63.0%。并通过对生理学的评估发现，失禁的改善可能与直肠感觉和肛门括约肌压力的改善有关。Mahmoud 等[9]研究中，63.6%失禁患者在6 个月内恢复完全控制。但其发现重度大便失禁患者术后无明显改善，这可能与先前严重的括约肌损伤及盆底功能缺陷有关。因此有专家[31]建议，当临床和生理表现均显示伴有严重盆底功能障碍时，Delorme 术联合括约肌成形术或经直肠盆底修补术似乎是有意义的，而且即使在大便失禁严重的情况下也是有效的。

5.2 便秘

大多数文献报道Delorme 术可以改善便秘，甚至有作者采用该术来治疗便秘[33]。便秘改善的原因可能与以下几点有关：①Delorme 术中，导致直肠失神经的侧韧带并没有切断，这可以防止便秘的发生[33]。②Delorme 术可能对近端结肠运动产生了显著影响，使直肠充盈的频率增加，从而改善便秘，并且可以降低直肠顺应性，从而增加了排便频率[34]。但也有作者报道了Delorme 术有增加术后便秘的风险[28]，但与腹部手术相比还是较低的。

6 适合人群

6.1 脱垂长度较短者

《ASCRS 直肠脱垂治疗临床实践指南（2017 版）》[1]推荐Delorme 术最佳适应证为脱垂长度＜5 cm。

6.2 年老、体弱者

Delorme 术不需要全身麻醉，对患者生理状况要求相对较低。另外可以避免全层吻合口漏的风险和肠管切除的不适[23]，也避免了剖腹、盆腔解剖的并发症[33]。因此增加了高龄、合并症较多患者的手术选择。

6.3 年轻患者

近来有报道称，Delorme 术在年轻群体中，复发率可能没有那么高[23,35]。而且Delorme 术后住院时间短、重返工作岗位早、成本低[36]，契合年轻人的需求。另外手术过程中，骶前神经丛和骨盆外侧神经丛均未暴露，也没让卵巢和输卵管受到潜在的损伤[23]，无损伤植物神经造成射精或勃起功能障碍的风险，也可以保护患者的生殖功能[26]。这也是将该术式推荐给年轻患者的原因之一。

6.4 其他

该手术还适合既往有肛肠手术史、骨盆放疗史以及其他直肠脱垂术后复发的患者[19]。因其可以改善便秘，亦可以推荐给便秘患者。

7 小结

每项技术的应用，都有其利弊，如文中所述，Delorme术是一项技术要求高，复发率略高，但并发症少、死亡率低的手术，不仅适合年老体弱患者，也逐渐被推荐给年轻患者。对于是否选择该术，不仅要权衡手术本身的利弊，还要严格把握适应证，综合各方面因素来决定。

如前所述，有关Delorme 术的研究，已经取得了不少成果，但是我们也应客观地认识到，目前的研究工作仍存在些许问题。例如，目前关于Delorme 术的研究大部分为回顾性研究，前瞻性研究、多中心临床研究较少，而且关于适应证、并发症范围等暂无统一标准。

正如Edmond Delorme 所说，“只有数据的积累才能使我们认识到这一操作的确切价值”。期待有更多中心开展前瞻性、多中心临床研究，特别是与同样为经会阴的Altemeier 术、注射疗法的随机对照研究，为临床更进一步合理选择治疗方法提供科学依据。同时我们也期待相关专家共识的制订，来规范实施准则，统一技术标准，以更好地指导临床，促进Delorme 术的发展和推广。