肾结石合并肠梗阻的诊治分析及探讨

肖莹

（爱民医院，黑龙江 齐齐哈尔）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男性，62岁，因双侧腰背部及腹部疼痛伴恶心2 d就诊。该患者疼痛性质为钝痛，阵发性绞痛，既往曾有肾结石病史多年。发病4 h后来院就诊，行泌尿系彩超及血细胞分析、尿常规检查，诊断双侧肾结石，并给予解痉、止痛对症治疗，嘱患者多饮水、多运动，绞痛症状略有缓解，但恶心及腹痛症状仍持续存在，且腹胀症状逐渐加重，可排少量气体。查体：神清，痛苦面容，T37.3 ℃，P96次 /min，BP140/80 mmHg，心律齐。腹部膨隆，上腹部剑突下及脐周压痛（+），叩诊呈鼓音。血常规：WBC10.25×109/L，N78%，Hb110 g/L，PLT110×109/L；尿常规：RBC8～10/HP；血 BUN26 mmol/L，CR180 mmol/L；血电解质：K3.7 mmol/L，Na15 mol/L，Cl100 mmol/L，CO2CP22 mmol/L。全腹部CT平扫提示：肠梗阻、双肾结石、肾盂肾展分离。给予禁食水，胃肠减压、补液及吲哚美辛栓纳肛、排石汤、热敷腹部、肥皂水灌肠、口服大承气汤、足三里针灸等治疗，同时请泌尿外科进行会诊，泌尿系彩超提示肾结石、肾积水，结石大小约2.0 cm。建议先内科保守治疗，必要时可予以体外碎石，1周后患者痊愈出院。

1.2 方法

回顾分析我院2016年1月至2018年1月收治的肾结石合并肠梗阻患者15例的诊断和治疗。

结果：13例患者治疗痊愈，2例好转。通过循证医学探讨肾结石合并肠梗阻的诊断及治疗并分析病因。

1.3 观察指标

（1）大多数患者先有肾绞痛的典型体征，即从侧腹到腹股沟或大腿内侧辐射的难以忍受的间歇性疼痛，通常被患者描述为已知最强烈的疼痛感之一[1-2]。常伴有尿急、烦躁不安、血尿、大汗、恶心呕吐等五项临床症状，通常会持续20～60 min，这可能是由于输尿管的蠕动收缩，试图排出结石引起的[3]，并未满足消化系统疾病诊断公式中常见的急腹症肠梗阻：腹痛+吐+胀+闭+影像检查（液平）所有症状。肾结石合并肠梗阻的诊断依据不充分加之早期各项辅助检查均不支持肠梗阻，加之肾绞痛临床症状较突出，易导致医师关注点转移，误诊率高，诊断困难，需结合医师自己经验判断诊断方向。

（2）泌尿系与生殖系统、胃肠道系统之间的胚胎联系是性腺疼痛辐射的基础，加之尿石症中常见的恶心、呕吐症状，在通过一个或两个输尿管阻塞尿液后，可以观察到肾后性氮质血症和肾积水，临床上可以与单纯的肠梗阻相鉴别。因为乙状结肠与输尿管重叠且结构紧密，所以疼痛的确切部位患者难以区分。反之临床上也常见Crohn病患者合并肾石症，这与Crohn病导致高草酸尿及镁吸收不良有关。所以患有IBD等慢性肠道疾病的患者易合并肾石症。肾结石可导致输尿管平滑肌痉挛引起绞痛的刺激是内脏感觉神经，并主要伴随T11～L2神经进入脊髓后角，借助相应节段中间神经元并通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用而激活相应节段脊髓中间外侧柱的内脏运动神经元，即交感神经的节前神经元，引起相应节段交感神经的兴奋，从而致使相应支配区域内的胃肠道蠕动减弱，重者可导致腹痛、腹胀、排便排气停止即肠梗阻的发生。另一原因是严重的肾、输尿管痉挛性绞痛可引起应激反应，从而出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴为主的神经内分泌反应及一些功能代谢的改变，如心跳加快、血压升高、肌肉紧张、胃肠松弛、分解代谢加快等，同样也可使胃肠道蠕动减弱。由于结石梗阻引起后腹膜渗液，对肠道的刺激反射性的引起类似麻痹性肠梗阻的表现，严重者有手术探查者，发现肠道不同程度的扩张，腹腔内有少量的液体，经过处理的肠梗阻可以缓解，如果能及时解除输尿管梗阻，则肠道梗阻会缓解更快，而结石的大小、形状及位置与结石梗阻的临床症状不完全相关，有的结石很小而梗阻的症状很重，肠梗阻的症状也和输尿管结石的大小、形状及位置无密切相关指标，只能是临床在出现肠梗阻是想到泌尿系结石也是一种可能原因。恰当的辅助检查也是诊断疾病的重要手段。腹部X线平片由于肠管扩张往往很难看清结石的存在，CT三维成像是观察泌尿系结石的最好方法，结石发现率高，不受位置、结石大小的限制。临床上观察有无肾区叩痛也是判断是否肠梗阻与泌尿系结石相关的一个简单有效的方法。另外，特殊的心理应激（如癔症）也可诱发胃肠道平滑肌的收缩、痉挛，出现腹痛、腹泻或便秘。

（3）生活习惯（不能饮用足够量的液体、特殊食物及药物等）[4]2004年一项临床研究发现低钙饮食与肾石症形成总体风险较高有关，还有摄入高剂量的草酸盐、低液体摄入量、饮用含氟的水、大量的动物蛋白饮食产生的酸负荷，均比钙摄入量风险高。因钾会促进柠檬酸盐通过尿液排泄，而柠檬酸盐是钙晶体形成的抑制剂，所以高剂量钾的摄入则可以降低肾石症的风险[5]。素食者柠檬酸排泄量较高。因此柠檬酸钾或柠檬酸钾镁常用于临床治疗肾石症。高摄入量的膳食钙不会引起肾结石，而且是阻止肾结石发育的重要因素之一，主要与钙在胃肠道中结合摄入的草酸盐的作用有关。反之膳食钙摄入量减少，导致可用于吸收到血液中草酸盐的摄入量增加，导致草酸盐被肾大量排泄到尿液中，在尿液中草酸盐是一种强的草酸钙沉淀促进剂约是钙的15倍。饮用水中氟的含量超标及镁的含量过低都是肾结石的发病机制。

（4）代谢紊乱疾病（如高尿钙水平、肥胖、甲状旁腺功能亢进、痛风、酸尿症、原发性高草酸尿症、低尿枸橼酸排泄、远端肾小管酸中毒）因素有关。

（5）维生素的摄入量与肾结石的发生：由于维生素C过量的摄入可能会增加草酸钙结石的形成风险，维生素D过量的摄入可能会增加肠道对钙离子的吸收，从而增加肾结石形成的风险，而往往患有消化系统疾病的患者维生素的摄入是不足的，通常患者会遵从医嘱过量的摄入维生素，继而加重肾结石形成的风险，而肾结石形成会反过来成为本身就患有消化系基础疾病患者的应激状态发生的原因[6]。

（6）肾结石的诊断标准，彩超下肾结石诊断标准为多切面显示肾盂肾盏内≥4mm团状强回声伴或不伴后方声影，结石梗阻的诊断标准肾盂扩张同事合并肾盏扩张。小儿与成人不同，小儿不能依据单独肾盂分离就诊断结石梗阻，小儿尿路梗阻应除肾盂扩张外肾盏也同时扩张。肾结石形成的第一驱动力是尿液的过饱和，其次是尿饱和度与其他各种变更因素（抑制因子、促进因子、pH值等）之间的平衡关系发生紊乱。一般有三条成石途径：①结石固定在肾乳头表面的间质磷灰石斑块部位（肾钙斑），几乎所有的特发性草酸钙结石均是以上成因；②结石附着于肾集合管入口突触的栓塞，如高尿酸尿和远端管状酸中毒的患者；③结石形成与肾脏收集系统中的自由溶液中[7-9]。

（7）泌尿系结石误诊为肠梗阻的原因：①接诊医师采集病史不够详细、全面及查体不细致；②先入为主，仅凭腹部X线片提示“肠梗阻”即做出诊断，未结合患者具体情况综合分析；③留院观察流于形式，接诊医师在患者腹痛缓解后未能进一步详细循证溯源；④未能全面行辅助检查进行鉴别诊断也是误诊的主要原因。由于上述原因容易使临床医师误认为肠梗阻均是消化系疾病引起而忽视了肾源性因素导致的可能性，先入为主。

2 结果

内科保守治疗，结石大小、初始位置影响自发石通过的速度。假设在泌尿道中未发现高度梗阻或相关感染，且症状较稳定，可采用各种非手术治疗促进结石的通过、排出。患者临床症状消失，肠梗阻解除，好转出院。复发率观察主要包括：重复结石者得益于院外严格管控（包括适当的液体摄入量、使用药品等）、胃肠梗阻等均可能发生。

3 讨论

临床表现均无特异性，肾结石合并肠梗阻医学排石疗法（包括药物排石如a肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）疗效的可靠性，治疗术中的安全性普遍被广大患者接受。

肾结石合并肠梗阻临床并不罕见。肾结石合并肠梗阻（肠梗阻多为麻痹性或机械性肠梗阻）形成原因与生活习惯、生命的某个特殊阶段、性别的影响、感染、心理因素、代谢紊乱疾病等因素有关，病因复杂，临床症状不明显，易误诊。内科保守治疗辅以镇痛、心理疏导的方式，疗效可靠。此种多学科整合医学治疗方式安全可靠，普遍被广大患者接受，可快速帮助患者恢复身心。