严光俊教授运用当归芍药散治疗便秘型肠易激综合征的临床经验

孙立

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430000）

0 引言

肠易激综合征(IBS)是以腹痛、腹胀或腹部不适，常伴有排便异常或排便习惯的改变为主要表现，并且排除器质性病变一类复杂的功能性肠病[1]。RomeIV标准[2]将其分为四种类型即便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混 合 型（IBS-M）和 不 定 型（IBS-U)。IBS-C 的发病机制尚未明确，根据最新研究，其发病机制可能与精神、心理障碍、胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑肠肽系统的超敏反应、肠道炎症、肠道感染等相关[3]。随着经济社会的发展，生活节奏的加快，IBS-C在全球范围类的患病率越来越高，且其反复发作，病程较长，严重影响人们的生活质量。目前西医并无并无根治IBS-C 的特效药，治疗效果欠佳且副作用明显。中医药从整体出发，辨证论治，标本兼治，在治疗本病时无药物依赖性，且有独特的疗效。严光俊教授作为博士研究生导师、二级教授治疗IBS-C 颇有心得，现将其临床经验介绍如下：

1 IBS-C 病因分析

祖国医学尚无IBS-C 的病名记载，根据症状将其归属于“便秘”“腹痛”的范畴。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》云：“高年忧思菀结，损动肝脾，右胁气痛，攻胸引背，不能平卧，气粗液夺，食少便难。”；《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，痰热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”；“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗。”便秘的病因概括起来主要为情志内伤、外感病邪、饮食失宜、年老体虚。

1.1 情志内伤

七情指怒、喜、思、悲、恐、惊、忧七种正常的情志活动，当强烈而持久的情志刺激，超过了人体自我调节范围时，使脏腑精气受损，功能失调，从而导致疾病的发生。《素问 举痛论》所云：“百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《四圣心源》云：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”精神抑郁则肝气郁滞，肝失疏泄，思虑过度则影响脾的健运，脾失健运，也可影响肝的疏泄功能，气机升降失常，大肠传导失司，从而导致便秘。导师严光俊教授在临床实践中发现大多数IBS-C 患者都伴随各种情绪问题，他认为情志因素是IBS-C 发病尤为重要的病因。

1.2 外感病邪

外感病邪主要指四时不正之气所致风寒暑湿燥火六种邪气，六淫邪气多从肌表、口鼻侵犯人体，使脾胃功能失调，大肠传导失司，引起IBS-C。正如《素问 至真要大论》云：“夫百病之生也，生于风寒暑湿火，以之化之变也。”荆州地处长江流域，气候湿润，易感受湿邪，湿邪易阻气机，湿邪郁久化热，灼伤津液，或者热邪犯肺，肺与大肠相表里，移热于肠，或者外感寒邪，阴寒凝滞，以上皆可使肠道失于传导，从而引起便秘。

1.3 饮食失宜

《兰室·秘藏大便结燥门》云：“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及食辛辣刺激厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”过饥过饱，损伤胃气，胃气不降；或者过食辛辣刺激导致胃肠积热，耗伤津液，肠道失于濡润；或过食肥甘厚腻、过度饮酒酿生痰湿，肠道中阻；或过食生冷、苦寒之品，寒凝气滞，损伤中阳，阳气不运，传导失常，以上均可导致便秘。

1.4 年老体虚

《医宗必读·大便不通》云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”《景岳全书·秘结》云“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传达，而阴凝于下，此阳虚阴结也。”说明年老体虚、病后、产后亡血、年老体弱者阳气亏虚则失于温煦，阳气不运，阴血不足，津液消耗则肠道失于濡养，皆可使大便不通。

2 IBS-C 病机分析

2.1 肝与IBS-C 的关系

《症因脉治·大便秘结论》云：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”肝气郁结，气机不畅，大肠传导无力，则形成便秘。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，畅达全身气机，调节脾胃之气的升降，脾益升则健，胃易降则和，脾胃升降正常有序，促进饮食物的消化吸收糟粕的排泄。六腑以通为用，以降为顺，肝的疏泄功能正常，促进大肠的传导功能，在气的推动作用下正常排出粪便。正如《素灵微蕴》所言：“以肝性发扬, 而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄， 催以风力，故传送无阻。”

2.2 脾与IBS-C 的关系

脾主运化，脾气上升，将水谷精微向上转输，胃主受纳腐熟，胃气下降，使食糜糟粕下传至大肠，并排出糟粕，一脏一腑，一升一降，共同完成饮食物的消化、吸收、糟粕的排泄。脾为阴脏，喜燥恶湿，胃为阳腑，喜润恶燥，若湿困脾运则脾气不升，胃燥则胃气不降，脾胃为脏腑气机升降枢纽，气机升降失常，大肠传导失司。《慎斋遗书》 曰：“诸病不已必寻到脾胃之中，方无一失。万物从土而生，亦从土而归。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则气血生化有源，肝脏得以濡养，使肝有所藏，肝气充和，疏泄功能调达。

严光俊教授在三十多年临床实践中发现随着社会的快速发展、生活压力的增加、饮食习惯的改变等极易引起情志不遂，《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生之病，多生于郁。”情志不遂，肝失疏泄，肝气不畅而犯脾，进而致脾的运化功能失常，大肠传导失司，发生IBS-C。 《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”严光俊教授认为IBS-C 的病位主要在大肠，但与肝、脾的关系密切，主要病机为肝郁脾虚。

3 治法

唐旭东教授认为“脾胃通降”理论是将胃肠道视为一个动力系统，通降是脾胃正常的生理状态，通降下行是胃肠道维持正常功能的前提，他认为“通”为通畅、无障碍，“降”为和降、下行。严光俊教授师古而不拘泥于古，在前人的脾胃“通降”学说的基础上发展创新，提出了“三降五法”理论，即“行降、苦降、温降三大治疗原则，“消、补、生、化、和”五种治法。他认为饮食物的消化吸排泄收依赖于脾的升清、运化、胃的降浊，而且脾气上升，是脾主运化的一种表现形式，胃气通降是胃主受纳的前提，胃气的通降也包含了大肠的传化糟粕，六腑以通为用，以降为顺，因此脾胃通降功能正常对大肠的传导通降尤为关键，严光俊教授多从脾胃通降来论治大肠病。严师认为通降之法应贯穿便秘治疗的始终，正如《医学正传》所云：“夫通则不通，理也。但通之之法各有不通，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使之通，寒者温之使之通，无非通之之法也。若必以下泻为通则妄矣”，最终目的是通过恢复脾胃通降来恢复大肠正常的传导功能。

4 临证经验

严光俊教授认为荆州位于江汉平原，长江中游，气候湿润，易感受湿邪，湿性黏滞易阻气机，因此荆州地区IBS-C 多为肝郁脾虚湿滞型，治当疏肝解郁，健脾除湿，方选当归芍药散加减。明清以前当归芍药散主要运用于妊娠腹痛、产后血晕、带下等症治疗[4]。现代医家对当归芍药散的运用越来越广泛，严光俊教授认为凡符合肝郁脾虚湿困的病机者，皆可用此方加减，即所谓异病同治。

当归芍药散由当归、芍药、川芎 白术、茯苓、泽泻6 味药组成，原方组成及用量为“当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤。”芍药性苦酸微寒，归心肝经，方中重用芍药养血柔肝，缓急止痛；当归性甘辛温，归心肝脾经，川芎性辛温，归肝胆、心包经，当归、川芎为血中气药，佐以当归、川芎补血活血，行气止痛，使气行而不耗散血，补血而不雍滞脾胃，白术性甘苦温，归脾胃经，健脾益气，燥湿利水，茯苓性甘淡平，归肾膀胱经，健脾补中，利水渗湿，泽泻性甘淡寒，归肾、膀胱经，利水渗湿，配白术、茯苓、泽泻，既健脾气，燥脾湿，助脾运，又化湿邪，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气充实，运化功能健全，则肝血足，气机调达。全方具有养血调肝，健脾利湿，缓急止痛的功效。现代研究表明芍药苷具有抗抑郁，促胃肠动力作用[5]，当归具有抗焦虑、抗炎、镇痛等药理学作用[6]，川芎具有镇痛、抗炎、抗抑郁等作用[7]，白术能促进胃排空及小肠推进、抗炎、抗菌、提高机体免疫力等作用[8]， 因此当归芍药散在改善IBS-C 患者的便秘、腹痛、精神抑郁等症状有较好的疗效。

5 病案举例

患者徐某某，女，47 岁，2020-04-19 初诊。主诉：排便困难间作2 年余，再发加重1 月。患者诉2 年前因工作压力大出现了排便困难，自行服用药物（具体不详）后可短暂改善症状，停药或情绪波动后上述症状反复发作，1 月前因情绪波动后再发且加重，表现为排便困难，3-4 日1 次，大便不干，伴腹胀、腹痛、嗳气，烦躁不安，便后腹痛、腹胀缓解，无发热，无腹痛，无恶心呕吐、反酸烧心，舌淡，苔白腻，脉弦。辅助检查：2020 年4 月查电子肠镜、肝肾脂糖电解质、血常规、粪常规+潜血、尿液分析、甲功等未见明显异常。中医诊断：便秘；证型：肝郁脾虚湿滞；治宜疏肝解郁、健脾利湿，缓急止痛；方选当归芍药散加减。处方：当归20g、川芎15g、白芍40g、白术40g、枳实40g、茯苓15g、泽泻15g、炙甘草15g、紫苏梗30g、大腹皮30g、厚朴20g、苍术15g ，7剂，每日1 剂，水煎取汁300mL，分3 次饭前半小时服用。2020-04-26 复诊诉大便日1 次，排便较前通畅，腹胀、腹痛、嗳气等症较前好转，舌淡苔白，脉弦。原方改紫苏梗40g，加杏仁10g、桔梗10g。14 剂，煎服法同前。2020 年5 月10 日三诊诉排便通畅，无腹胀、腹痛、嗳气等不适，舌脉同前。原方7 剂巩固疗效，煎服法同前。后电话随访，诸症除，未复发。

按：该患者因工作压力大，情志不畅，诱发本病，情志不畅，肝气郁结，肝失调达，肝疏泄功能失常，肝郁乘脾，脾失健运，脾虚湿困，脾气不升，胃气不降，气机升降失常，大肠传导失司，故便秘。方中芍药养血柔肝，缓急止痛；当归补血活血，行气止痛；白术、苍术、厚朴行气健脾，燥湿利水；茯苓、泽泻健脾补中，利水渗湿；枳实、紫苏梗、大腹皮行气止痛；桔梗、杏仁宣降肺气，润肠通便；炙甘草缓急止痛，调和药性；诸药共奏疏肝解郁，健脾利湿，缓急止痛之效，全方标本兼治，切中病机。

6 小结

当归芍药散最早见于《金匮要略》，仲景提出了当归芍药散既治疗肝脾不调，气郁血滞湿阻的妊娠腹痛，又能治疗妇人杂病的观点，严光俊教授沿革的同时不断的发展创新，现将当归芍药散应用于肝郁脾虚型IBS-C，并取得了较好疗效，严光俊教授认为在临床实践中不应仅仅局限于病的异同，而应着重于病机的异同。严光俊教授认为情志不畅是IBS-C 发病尤为重要的病因，IBS-C 的病位虽在大肠，但与肝脾密切相关，其主要病机为肝郁脾虚，契合当归芍药散应用的病机，即异病同治，《素灵微蕴》中提到“饮食消腐, 其权在脾,粪溺疏泄, 其职在肝。”治疗本病重在调和肝脾。