基于督脉与肾、脑关系探讨“益肾调督”针法的形成及其在缺血性脑卒中的运用

庞瑞康，赵雪淳，玉杰锋，覃宁婧，何就杰，张笑，邹卓成，许富，冯卓*

（1. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000；2. 广西中医药大学，广西 南宁 530001；3.广西南宁市东葛社区卫生服务中心，广西 南宁 530000）

0 引言

缺血性脑卒中是由于脑动脉管腔在短期内出现狭窄或闭塞，导致所供应的脑组织发生缺血、缺氧性变性或死亡，出现神经功能受损表现的疾病[1]。缺血性脑卒中归于祖国医学“中风”范畴。阴阳失调、气血逆乱是其主要的发病机制[2]，气血不足、肝肾阴虚为致病之本，风、火、痰、瘀是致病之标。《黄帝内经》根据中风不同的症状与疾病发展阶段给出不同的名称，以猝中昏迷为症状主要表现期的，有仆击、薄厥、大厥等名称[3]；如《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”对以半身不遂为主要表现期又有偏枯、偏风、风痱等症状表现，则属于此病范畴[4]。“益肾调督”针法以督脉、肾、脑的联系为理论依据，针对中风病尤其是缺血性脑卒中有较显著的疗效。本文将从督脉的循行、功能、现代研究及临床运用四方面，论证督脉与肾、脑的关系，探讨“益肾调督”针法治疗缺血性脑卒中的机理及临床应用价值，为缺血性脑卒中的针灸治疗总结新的思路及方法。

1 督脉与肾、脑的关系

1.1 督脉与肾、脑的经络循布关系

从循行分布上看，督脉与肾、脑直接相连。《灵枢·营气》：“足厥阴...入颃颡之窍...循脊，人骶，是督脉也。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里...入属于脑。”这说明督脉与脑在解剖学概念上有着密切联系。《素问·骨空论》记载：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眥……入循膂络肾。”《医学衷中参西录》：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气...缘督脉上升而灌注于脑。”上述说明督脉循行与肾密切相连。由此可以看出，督脉与肾、脑有着深部、浅表的联系，又与诸经在头部并行或交会，因此头部诸疾、精神系统的病症及肾系、妇科疾病等均可取督脉穴。

1.2 督脉与肾、脑的功能联系

由上述经脉的循行分布可知，督脉通髓达脑，又与诸经交会，通过十四经气血灌注，将脏腑经气上输于脑，以奉养元神。因此，督脉具有统帅、督促的作用，能总督诸阳，为阳脉之海，调节阴阳，为十二经之纲领及动力，体内脏腑通过足太阳膀胱经背腧穴受督脉经气的支配。明代医家李时珍精辟地指出“脑为元神之府”，是人体一切生命活动的中枢。头为精明之府，脑位于颅内，由精髓汇集而成，又有“髓海”之称，其功能的发挥有赖于肾精的濡养。肾为藏精之府，精成而脑髓生，精足则令人意志坚强，智慧灵活。脑为髓之海，《灵枢·海论》中记载的髓海不足的症状也多与肾阴亏损之证有关。从现代医学角度看，脑属于神经系统，人体各功能活动均直接或间接受其支配，它使体内各器官的活动彼此协调一致，由此可见督脉与脑对人体的功能活动有着整体调节作用，两者之间相互依存、相互联系。

1.3 古代医家对督脉与肾、脑关系的临证认识

《脉经·平奇经八脉病》云:“督脉为病，大人癫疾，小儿风痫疾”，可见督脉在病理表现上与脑密切相关。经络治病是通过刺激所属经穴体现的，督脉腧穴可以主治头中百病，在古代文献中有相应记载。如《针灸甲乙经》：“癫疾……本神及百会主之”“头痛项急，舌急难言，刺风府主之”《备急千金要方》“烦闷恍惚，喜怒无常……次灸百会一处七壮”“水沟、龈交口不能禁水浆，喁僻不能言。”《新编针灸经》云：“大椎为极重要之刺激点。对全身作用极大，各种神经症状有缓解作用。”这些症状，相当于神经系统疾患，均为脑部病变，而今病变在脑，与肾也有密不可分的关系，故取督脉上的穴位治疗脑病已成为大家的共识。

2 针刺督脉穴位对脑缺血再灌注损伤的作用机制

相关现代实验研究证明针刺督脉（穴）对缺血损伤脑组织的修复有积极的作用，其机制可能与抑制炎性反应、抗氧化应激、抑制脑细胞凋亡基因、诱发Ca2+超载相关物、促进神经与血管再生等相关。

2.1 对炎症反应相关物质的调控

缺血性脑损伤可释放大量炎性细胞因子，各种细胞因子均须通过细胞因子受体超家族的细胞内信号转导发挥效应，其主要细胞内信号蛋白为JAK 家族和STAT 家族。已有研究证实脑缺血及再灌注损伤可使JAK／STAT 信号通路激活[5]，如在大鼠大脑中动脉制作局灶性脑缺血模型实验中，通过电针百会、大椎穴，发现其可通过下调脑缺血后病灶区STAT3 表达水平，参与脑内保护。罗文舒等[6]在大鼠脑缺血再灌注实验中通过针刺百会、风府穴的督脉治疗脑梗死12h、24h、72 h 时间点可下调TNF-αmRNA 的过度表达，减少细胞凋亡，改善脑缺血损伤。方晨晨等[7]采用改良Longa 线栓法制备右侧大脑中动脉脑缺血模型实验，通过电针百会和大椎穴后发现可以通过降TNF-α 和升高IL-4 的表达，提高IL-4/TNF-α 比值，从而抑制缺血再灌注区的炎症反应。陈素辉等[8]在脑缺血再灌注损伤大鼠模型实验针刺组，予针刺百会和足三里穴在脑缺血早期可抑制双侧脑组织损伤相关的炎性反应细胞活化，降低IL-1β 和TNFα 的表达，干预脑缺血再灌注损伤过程。宋映周等[9]采用电针百会和足三里穴后，发现模型大叔在早期患侧脑区IL-1β 的表达水平显著降低，炎性反应被明显抑制。中后期，炎性因子增多且表达时间提前，激活损伤-修复网络调节系统，促进损伤区神经细胞修复。黄乃好等[10]通过针刺水沟、风府穴组可明显降低大鼠血清一氧化氮NO 及血浆内皮素ET 含量，改善脑缺血大鼠神经功能。

2.2 抗氧化应激

脑组织富含脂质，且主要通过有氧代谢获得能量，较其他组织抗氧化系统相对薄弱，更容易产生脂质过氧化，因此，脂质过氧化可以看作再灌注时氧自由基损伤的重要指标。Keap1-Nrf2/ARE 通路是迄今为止发现的最为重要的内源性抗氧化应激通路[11-12]。赵秋阳等[13]通过针刺百会、四神聪穴可明显提高脑缺血再灌注模型大鼠缺血半暗带脑组织SOD、GSH 活性和Nrf2和p-Nrf2 蛋白表达水平显著升高。其作用机制可能是通过活化Nrf2 信号通路实现的。

2.3 针刺对CIRI 中相关凋亡基因的作用

任素莲等[14]实验表明头针百会”透“曲鬓”穴能明显抑制缺血1h 再灌注12h 时皮层脑组织胞浆型磷脂酶A2（cPLA2）蛋白表达和再灌注3h、24h 时c-fos和c-jun 蛋白表达，提示头针抗细胞凋亡作用可能是通过对转录调节因子的抑制，阻断刺激信息的传递，防止或减少了细胞凋亡的发生，从而对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤起到保护作用。郁洁等[15]针刺人中穴组Bcl-2、Bc-2/Bax 升高，Bax 降低，其抑制脑神经细胞凋亡、发挥脑保护作用的机制，是通过促进促调亡因子Bcl-2 大量表达、抑制抑凋亡因子Bax 的过度表达，使Bc-2/Bax 相对升高，从而抑制脑神经细胞调亡，挽救缺血半暗带向正常脑组织转化，减小脑梗死面积，改善神经功能症状，发挥一定的脑组织保护作用。

2.4 对诱发Ca2+超载相关物的控制

脑缺血再灌注损伤是一个复杂的病理生理过程，早期主要是脑组织缺血损伤，后期的再灌注损伤主要是由于钙离子超载造成的[16]。墙建军等[18]运用电针预处理百会、大椎穴可明显抑制脑缺血再灌注所导致的TRPC6 介导的钙离子内流，同时可降低凋亡蛋白Caspase-3 表达水平，从而防止保护神经元。

2.5 针刺促进神经保护、再生

已有研究证明ERK 通路对缺血再灌注脑损伤的神经元具有保护作用[18]，其生物学效应可能主要是由细胞外信号调节激酶1/2 蛋白(extracellularsignalregulated kinases1/2，ERK1/2)参与并介导[19]。李梦[20]实验中MCAO 模型加刺督调神针法，针刺“百会”“神庭”“水沟”“风府”穴具有下调ERK1/2 的表达，保护脑组织，促进神经功能恢复的作用。

3 “益肾调督”针法溯源

“益肾调督”针法是我院庞勇教授治疗中风的临床经验总结，主要理论依据在于中风病位在脑，督脉循行入络脑，脑为髓海，需肾精之充养[21]。故治疗重在调整督脉、益肾补髓，肾精充足得以生髓，髓充使精明之府获得濡养。庞勇教授在治疗缺血性中风时，主穴以督脉的百会、风府、大椎、筋缩、命门以及膀胱经的肾俞、肾经的太溪穴为主，随患者症状进行加减变化[22]。其穴位组方中，百会总司一身之阳气，针对中风又可起到醒脑开窍之功用；肾俞为肾经之背俞穴，太溪为肾经之原穴，命门为元气所系穴，补此三穴可达补肾益精之效督脉上的风府、大椎、命门可调督脉之经气。诸穴配合，使肾气充实，气血畅和，促进中风各症的功能恢复，改善了脑缺血后神经系统的症状，对缺血性脑血管病的早期治疗及预后疗有相当大的裨益。

4 验案举隅

冯某，男，59 岁。2021 年5 月7 日就诊。主诉：左侧肢体乏力3 月余，右侧肢体乏力1 月。现病史：患者3 月余前无明显诱因下出现左下肢乏力麻木，行走欠稳、拖步，1 月前出现右下肢乏力，未作特殊处理。现症见行走欠稳，行走右偏，双侧肢体乏力，记忆力下降，反应迟缓，头晕胸闷，腰部疼痛，左下肢、双足麻木，口干口苦，语声低微，无恶心呕吐，无饮水呛咳等不适，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：脑梗死恢复期，中医诊断：中风-中经络-风痰阻络证。治以益肾调督，息风通络，兼以补髓。主穴：百会、大椎、风府、命门、筋缩，双侧太溪、肾俞；配穴：神庭，双侧本神、大肠俞、悬钟、足三里、三阴交、合谷、外关、曲池、上廉、孔最、太冲，环跳（右侧），随症加减。操作方法：先让患者呈仰卧位，留针20min，再让患者呈侧卧或俯卧位，留针15min。中等量刺激，每周6 次，每日1 次。针刺一周后，腰痛、睡眠、胸闷、精神状态、反应速度明显好转，左下肢、双足麻木稍有好转。

按语：此案患者年过半百，肾气渐衰，《黄帝内经·灵枢》“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”经络失于濡养，风客虚处，两虚相得，故见患侧肢体乏力麻木。患者舌暗淡，苔白腻，脉弦滑，有头晕症状，可知本案患者证型属风痰阻络证。其症候表现又兼杂记忆力减退，脑髓失充之象。故治则以益肾调督，息风通络为主，补髓为辅。选取“益肾调督”针法主穴以补肾填精、通督醒脑，合大肠俞、环跳、足三里、三阴交、合谷等穴改善肢体乏力、腰痛症状，本神醒脑宁神，太冲以调和气血，悬钟为八脉交会穴之髓会，兼以充髓。全方共奏“益肾通督开窍”之功。

5 结语

经络内属于脏腑，外络于肢节，是运行气血、沟通上下、贯穿内外的通道。督脉属奇经八脉之一，是人体诸阳经脉之总汇，对整个经脉系统有着统帅作用，其主干行于脊里，向上行至项后风府穴进入脑内，上循巅顶，故督脉与脑、脊髓等关系相当密切。脑为奇恒之府，“十二经脉之三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。故历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说。现代医学研究证实针刺督脉穴位对缺血性脑卒中的病理机制有缓解作用，“益肾调督”针法在临证应用中也取得了良好的疗效。该针法丰富了经脉-脏腑相关理论，为缺血性脑血管病介入针刺治疗提供科学的理论依据，为中医脑病提供了相关证治思路和方法以供临床参考。