急性心肌梗死病人创伤后成长的研究进展

余良梦，杨巧芳

1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.阜外华中心血管病医院

据世界卫生组织统计报告，2016 年全球约有4 100万人死于慢性非传染性疾病，其中心血管疾病（CVD）占慢性病死亡总人数的45%，居第1 位，具有较高的发病率、死亡率，给病人造成了巨大的经济负担，尤以急性心肌梗死（AMI）最为严重，其病死率为10%～15%[1]。AMI 是指急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡，不仅威胁病人的身体健康，而且作为创伤性事件使病人的心理社会功能产生不同程度的损伤[2]。病人在与疾病斗争的过程中，产生焦虑、抑郁、自卑等一系列不良创伤后体验的同时，也会伴随一定程度的积极心理改变，即创伤后成长（PTG）。PTG 具有促进病人自我改变以更好地应对创伤性事件的积极作用。目前，PTG 的研究多针对重大灾害事件及癌症等疾病，其对降低AMI 病人负性情绪、促进病人自我调整和恢复具有十分重要的意义。国内外对AMI 病人心理健康状况的研究主要集中在心理障碍及应激反应，随着积极心理学的兴起，AMI 病人的PTG 研究引起了国内外学者的关注。据文献报道，国外AMI 病人PTG 发生率为65%～100%,国内PTG 发生率为71.1%[3]。因此,深入了解AMI 病人PTG 的发生特征及影响因素具有重要的现实意义。

1 PTG 的概念

PTG 是 由Tedeschi 等[4]于1996 年 提 出，指 个 体 在与创伤性事件或情景相互斗争过程中所产生的积极的心理或生活目标的改变，能够积极应对并产生积极的心理成长和变化。个体在与创伤性事件不断抗争的过程中，不仅会产生消极变化（如焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍），也会发生积极的改变。个体不断地克服消极变化，让自己产生更多积极变化，从而表现出更多的积极情绪、更高的心理适应水平和生存质量，表明PTG 的产生不是由创伤事件本身直接引起的，而是积极应对创伤性事件过程中产生的。

2 PTG 的研究现状

目前，国内外关于PTG 研究主要集中在癌症病人，其中以乳腺癌病人PTG 研究较多。国外PTG 研究已经从理论性研究扩展到实验性研究，研究方法也从横断面研究扩展到纵向研究，量性研究扩展到质性研究或者多种方法相结合的混合方法学研究；研究对象已经从病人扩展到了病人的主要照顾者。波兰的一项研究显示，47.7%的AMI 病人及主要照顾者具有较高水平的PTG，其中PTG 带给AMI 病人的主要改变是更加关心自身及家人的身体健康状况[5]。我国学者夏广建等[6]基于文献计量学分析我国PTG 的研究趋势发现，排在前5 位的研究对象分别为癌症病人、自然灾害经历者、意外创伤经历者、创伤照顾者以及有创伤经历的青少年和大学生，较少文献涉及冠心病、脑卒中等心血管疾病病人，研究方法以质性研究和量性研究为主，研究内容主要为现状调查、影响因素研究、量表汉化及信效度分析。赵静等[7]通过对97 例首发AMI 病人的前瞻性随访研究发现，71.1%的AMI 病人存在PTG，与癌症存活者报告的60%～90%的PTG 发生率基本一致[8]。由于研究方法、研究对象及所使用研究工具的差异，临床报告的PTG 水平略有差异，并且PTG 的评估一定程度上受病人主观性的影响，因此，今后的研究应尽可能纳入客观生理指标，以增加结果的说服力。

3 理论模型

Tedeschi 等[9]提出的PTG 模型系统阐述了PTG的发生发展过程及作用机制，该模型将PTG 作为结果变量，其具体内容如下：创伤性事件破坏个体原有的认知模式，为了应对未来可能面临的创伤事件以及适应创伤后的生活，个体需要通过重建及形成更高层次的认知及信念，提升个体的应对能力。即当创伤性事件发生时，个体在感知压力与痛苦的同时，会不断进行自我反思，当个体认识到自我应对能力不足时，会采取措施进行补救，最终会呈现出以降低应激反应为目的的种种行为。最初的反思多为被动型，当个体不断成功应对之后，将会逐渐将被动转为主动，个体的认知也逐渐转变为对创伤性事件积极意义的探寻及对自我积极改变的思索，随着自我反思的不断进行，个体的认知不断地被加工，最终导致个体认知模式的改变，并固化为PTG。从PTG 的形成过程来看，个体有自我成长的自然属性，个体的积极心理品质对成长及其过程固化起到了关键的作用。经历了创伤性事件的个体在积极心理品质的影响下，可以更加有效地管理痛苦和情绪，明确信念和目标，以及更好地进行自我表露以获得更多的社会支持，与此同时，个体资源利用的能力也在不断地提高，采用积极有效的方式应对创伤性事件带来的消极影响，因此，积极应对的过程本身也会促进PTG。刘小花[10]根据PTG 的理论和模式，从积极心理学的角度调查了肺癌病人宽恕、希望、幸福体验现状，旨在剖析这些积极心理品质通过多元化感知作用于肺癌病人负性情绪，改变病人自我认知从而形成肺癌病人PTG的过程。表明该理论模型有助于深入理解PTG 的形成过程，同时也能为理论框架的构建提供参考。

4 测评方法

临床对于PTG 的评估主要通过量性和质性研究两种方法来进行，量性研究通常以量表来进行评估，质性研究则主要通过访谈的形式进行评估。

4.1 量表评估法 目前，常用的PTG 测评工具主要有PTG 评定量表（PTGI）、成长评定量表（TS）[11]、应激相关成长评定量表（SRGS）[12]、益处感受评定量表（PBS）[13]。由于TS、SRGS、PBS 大多应用于慢性病病人，限制了其临床应用范围，因此，临床中使用较多的为PTGI。

PTGI 量表是由Tedeschi 等[4]于1996 年开发的自我报告量表，用来衡量应对重大生活危机方面所报告的积极变化的程度。包含新的可能性、与他人的关系、个人力量、对生活的欣赏、精神变化5 个维度，共21 个条目，采用Likert 6 级评分法，创伤后完全没有此类变化计0 分，创伤后此类变化非常多计5 分，得分越高表示PTG 水平越高。量表总Cronbach's α 系数为0.90，各分量表Cronbach's α 系数为0.67～0.85。该量表被各国学者翻译修订应用于癌症，多发性创伤等领域，证实其信效度良好。中文版PTGI 是由我国学者汪际等[14]对PTGI 进行汉化，删减“我更坚定我的宗教信仰”条目后形成，包括人生感悟、新的可能性、与他人关系、个人力量和自我转变5 个维度，共20 个条目。采用Likert 6 级评分法，创伤后完全没有此类变化计0分，创伤后此类变化非常多计5 分，得分越高表示PTG水平越高。经测量证实量表的信效度良好，国内应用广泛。

4.2 访谈评估法 临床关于PTG 的研究已从量性研究扩展到质性研究，采用开放性访谈的形式，主要是病人阐述对疾病等创伤性事件的真实看法和体验，通过分析病人的回答，提炼出有关PTG 的不同主题。Norekval[15]以PTG 理论为框架，对18 例AMI 病人进行质性访谈，旨在探讨AMI 后感知到的积极变化，结果共提炼出3 个主题：健康的生活方式、对生活更欣赏以及改善与他人的关系；大约50%的病人报告了1 个或多个积极的变化。王美兰等[16]以现象学研究方法为指导，对12 例肠造口病人进行半结构化访谈，深度挖掘造口病人的真实心理体验，通过提炼得出负性情绪与抗争意识共存、更加珍惜人际情感、开始重新思考生命意义、明确了对未来的规划、苦难衍生的利他行为5个主题。质性研究可以客观、真实地反映经历创伤性事件后的病人积极面对疾病，重新审视疾病并与之对抗，重新获得战胜疾病的信心，从而产生PTG。目前，国内关于AMI 病人PTG 的质性研究较少，因此，后续可通过质性研究探究AMI 病人自我成长的真实心理体验。

5 影响因素

5.1 人口统计学因素 曾秋霞等[17]对307 例首发AMI 病人进行调查，结果显示年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式对PTG 水平有影响；年龄越小PTG 水平越高，这可能是因为中青年AMI 病人是社会和家庭的中坚力量，大多数处于事业发展期，是家庭经济收入的主要来源，他们在患病后更倾向于采取理性分析和灵活应对的方式，从而更有机会获得PTG；家庭人均月收入与PTG 水平呈正相关，可能是因为经济条件良好的病人，不必过多受治疗带来的经济负担的影响，同时可以寻求更优化的治疗途径和方式，增加康复治疗的信心，进而提高PTG 水平；文化程度高的病人PTG 水平也较高，与李婷等[18]研究结果一致，文化程度高的病人其获取疾病知识的能力也越高，深化了其对疾病的认识，同时有助于增强AMI 病人的疾病应对能力；已婚病人PTG 水平高于未婚离异及丧偶病人，这可能与已婚病人可以获得更多来自家庭的支持和鼓励有关。目前，关于性别是否对病人PTG 水平产生影响未得到证实，Dong 等[19]对164 例结直肠癌肠造口病人进行调查发现，男性病人的PTG 水平显著高于女性；也有研究表明女性在经历创伤性事件后，相较于男性更易获得较高水平的PTG[20-21]，因此关于性别和PTG 的关系仍值得进一步关注。

5.2 社会支持与应对方式 Tedeschi 等[9]关于适应的社会认知模型中指出，个体的社会支持在创伤性事件的认知评价中起到了积极的促进作用，可帮助个体从创伤性事件的应对过程中获得更多的成长。叶佩芝等[22]发现社会支持与心梗病人PTG 水平呈正相关，病人感知到的社会支持越多，越能够缓冲疾病本身带给病人的心理压力和负性情绪，帮助病人以积极的情绪认识和应对疾病。此外，良好的社会支持还能够使病人重新思考自己与他人和社会的关系，有助于增进个体的社会关系，增进个体与他人的情感交流，进而促进PTG。此外，Emre[23]通过对土耳其多家医院148 例AMI 病人的研究还发现，经历过创伤性事件后采取积极应对策略的病人显示出较高水平的PTG，这可能是由于病人能够坦然接受患病的事实，面对现实，沉着应对，并做出积极的回应，在这一积极应对的过程中促进了PTG 的产生，与王芳等[24]研究结果一致。此外，较高的社会支持也是积极应对方式的一种，因而，二者都促进了PTG 的产生。以上研究均表明，良好的社会支持和积极的应对方式可以在一定程度上缓解创伤性事件给病人带来的负性情绪和消极影响。因此，临床医护人员在护理AMI 病人的过程中不仅要给予病人支持，而且要调动病人的亲属和朋友支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心，减少疾病不确定感带来的恐惧，亦可以组织病友联谊，使病友间相互安慰和支持，以积极的心态面对疾病。

5.3 心理因素 心理弹性可以促进疾病的恢复，改善预后，改善机体的病理状态，心理弹性水平高的病人善于利用周围的资源，达到自我管理情绪以及减少心理压力反应的目的[25]。有研究显示，心理弹性在社会支持与PTG 之间发挥了中介作用，心理弹性可以正向预测PTG[26]，心理弹性高的病人其自我调整能力及面对创伤性事件时抗打击能力高于心理弹性水平一般的病人。Meister[27]研究认为，心理弹性并不能直接缓冲疾病带来的压力反应，可能影响创伤后压力反应的增加，从而促进病人逐步应对压力，阻止创伤后应激障碍的发生发展，病人在不断与压力反应抗争的过程中逐渐产生了PTG。

5.4 其他 苗胜杰等[28]调查初发AMI 病人发现，心理依恋类型影响AMI 病人PTG 水平，心理依恋类型是指机体寻求、维持与特定对象亲密关系的一种长期情感联系，其中依恋回避维度与PTG 水平呈负相关，而依恋焦虑维度与PTG 水平呈正相关。原因可能为：依恋焦虑的病人对疾病担忧和恐惧较大，更易与他人沟通倾诉，主动寻求帮助，因而PTG 水平较高；而依恋回避的病人往往不愿意与他人交流，难以与外界建立良好的人际关系，因而PTG 水平较低。研究发现，AMI 病人的认知应对策略是PTG 的唯一显著预测因子，疾病的严重程度及发病时间对PTG 也会产生不同程度的影响[29]。可能是因为PTG 是一个不断发展的过程，发病初期病情较重，疾病给病人造成的身体影响超过心理影响，病人遭受疾病的严重威胁，无法进行自我反思及积极应对。

目前研究多关注PTG 的心理社会影响因素，个体生理生化指标等客观因素对PTG 的影响作用尚不明确，因此，未来可从生理机制的探索研究入手；对病人PTG 影响因素研究大多为横断面调查，未来PTG 的影响因素研究应侧重纵向研究，为临床干预提供依据。

6 干预措施

国内外有关PTG 的干预性研究多集中于癌症病人，且以乳腺癌病人的干预性研究较为多见，针对AMI 病人PTG 的干预研究报道较少。临床报道的干预方式主要有认知行为疗法、正念减压疗法、情绪表达法、意义疗法、同伴支持和共情等[30]。Cafaro 等[31]对化疗后癌症病人进行6 个月的指导性情绪表达干预，通过指导病人进行自我揭露及意义重构，提高了病人心理健康及主观幸福感，不仅改善了病人的正念水平，也提高了PTG 水平。沈文娟[32]对60 例乳房肿块病人进行随机对照试验，试验组病人在常规护理的基础上进行心理弹性理论指导下的护理干预，发现此护理模式通过改善病人的心理弹性和自我效能，缓解了病人的身心压力，提高了病人的睡眠质量，促进了术后PTG。沈瑞意等[33]研究发现，正念减压疗法可以缓解病人的负性情绪，促进病人采取主动积极应对方式及与他人的沟通，帮助其实现PTG。戴春花等[34]采用接纳承诺疗法对脑卒中病人进行研究，结果表明接纳承诺疗法能够促使病人有意识地体验当下，促进病人人际关系的发展和对生活的欣赏，通过对生命价值观的反思和澄清，建立新的生活方式，进而有效提高脑卒中病人PTG 水平。张婷婷等[35]在常规教育的基础上对腹膜透析病人给予同伴支持干预，不仅减轻了病人的疾病负担，提高了病人自我管理能力，而且提高了病人PTG 水平，尤其在与他人关系、自我转变、人生哲学等方面表现更为突出。虽然PTG 的心理干预研究日益增多，但是大多数研究是在短期内有效，长期效果尚不明确。建议今后采用纵向干预并长期随访病人PTG水平，以便及时调整干预方案，提高干预的科学性和可信性；结合病人疾病特征，合理把握干预时机和采用科学方式，形成重点突出、层次分明的干预策略；今后研究可验证不同干预方式在AMI 病人中的有效性，促进PTG 心理干预方法的全面应用。

7 小结

AMI 是发病率高、死亡率高的急危重症疾病，给病人带来创伤的同时也带来了巨大的成长空间。PTG 作为一种积极向上的心理转变过程，对于改善AMI 病人心理压力、缓解疾病痛苦发挥着越来越重要的作用。目前，国内关于病人PTG 的研究多集中于癌症病人，对AMI 等心血管疾病病人的PTG 报道较少；有关PTG 的研究大多采用横断面研究方法来揭示某一时间段内病人PTG 水平及影响因素，不能揭示PTG 随时间变化的规律，且研究方式多以量性研究为主，较难获得病人心理、情感的真实资料；针对AMI 病人PTG 的干预性研究较少。今后的研究可增加对AMI 病人PTG 方面的研究，采用纵向研究结合质性研究的方式，深刻揭示病人的PTG 变化规律，动态观察AMI 病人不同时间段PTG 的水平及影响因素；根据AMI 病人的疾病特点，不断完善提高病人PTG 水平的干预措施，最终达到提高病人生存质量的目的。