治疗性游戏在儿科护理中的应用进展

郑 彤，陈京立

北京协和医学院护理学院，北京 100144

儿童在治疗或住院期间常需要面对陌生的人、事物和环境。由于认知能力处于不断发展阶段，部分儿童可能无法用言语表达内心的感受，需求不能及时被满足，因而容易产生一系列的压力反应（如分离焦虑、侵入性治疗恐惧、失去控制感等）和不良行为改变（如脾气的改变、攻击性行为、依赖性增加、出现退化性反应或哭闹不安）[1]。治疗性游戏最早被应用于心理学领域，随着学科的发展，人们对治疗性游戏的认识逐渐清晰。近年来，治疗性游戏凭借自身优势受到了我国护理研究者的关注，并应用在儿童诊疗程序及医疗保健中，协助儿童应对陌生的人、事物和环境，缓解其恐惧和焦虑。然而，我国对治疗性游戏在儿科护理中的研究仍处于探索阶段，在游戏设计与实施过程中仍存在一些问题与不足。本研究通过综述治疗性游戏应用进展，以期为我国开展治疗性游戏相关研究提供参考依据。

1 治疗性游戏概述

1.1 定义与作用 游戏不但是儿童表达和沟通的工具，也是对个体内在问题与冲突进行处理时的媒介之一。1969 年，Piaget 等[2]提出游戏为儿童表达内心世界的一种方式，可由其自由主导或改变，是一种很自然的现象，虽然充满想象却又真实，当游戏用来引导及提升儿童的心理与生理状态时，即为治疗性游戏(therapeutic play)[3]。1993 年，LeVieux-Anglin 等[4]将 治 疗 性 游 戏 定义为：针对住院儿童不同的年龄、认知发展水平、健康状态设计的一连串提升生理及心理舒适的结构性游戏，具体化了治疗性游戏的服务主体。Armstrong 等[5]认为，游戏不仅可以让孩子们获得乐趣，而且还可以帮助他们在面对紧张的医疗程序和不熟悉的环境时发泄压力或威胁性的体验。Hockberry[6]则认为，治疗性游戏是指医护人员通过引导患儿从被动信息接收者转变为主动参与者，有计划、有目的地缓解患儿住院压力，满足需求，增加其住院安全感。目前，治疗性游戏仍没有统一的定义，大多数研究采用了LeVieux-Anglin 等[4]研究观点。治疗性游戏的目的在于满足住院儿童需求，协助其面对潜在压力经验时的预防性心理准备，透过游戏洞察儿童无法用言语表达与治疗有关的感受、期望与需求，作为与住院儿童沟通思考及感情的特殊语言，有助于缓解住院儿童在陌生环境中的紧张与压力，增加儿童自我控制感，同时完成治疗目标[3,7]。

1.2 分类 Vessey 等[3]依据游戏的目的将治疗性游戏分为3 类：①生理促进性游戏是维持或促进儿童生理健康，帮助儿童接受治疗的游戏，可促进患儿参与治疗护理计划，并帮助患儿形成自护的观念，如治疗性游戏用于儿童口腔护理[8]、鼻腔卫生[9]及糖尿病自我管理[10]中。②指导性游戏旨在通过指导儿童如何进行医疗护理操作来为儿童做好医疗护理准备，其引导方法包括影像教学、玩偶游戏、身体模型等。游戏过程中依据患儿的认知程度与学习模式指导其住院相关的治疗措施与情景，使其澄清错误观念。指导性游戏包括医疗角色扮演[11]、医疗护理操作示范[12]。③情绪宣泄性游戏运用绘画、说故事等方式表达住院儿童的内心情感，外化患儿感受，以及非言语化的体验，缓解紧张并表达压力情境背后的恐惧与焦虑[13]。同时，医护人员也可通过此方法观察患儿住院的情绪。情绪宣泄性游戏包括说故事[14-15]、箱庭游戏[16]。此外，还可根据游戏主导对象的不同分为照护者主导和儿童主导。照护者主导是指照护者（如医护人员、儿童医疗辅导师）从中引导并控制游戏流程，而患儿则扮演信息接收者，此方式适合降低住院儿童对诊疗的抗拒程度和疼痛经验。患儿主导则是指照护者准备好环境，提供患儿多样化的游戏素材，由患儿作为游戏的引导者，其游戏的主题、内容、过程和素材的选择都由患儿决定，照护者则在旁观察或配合[17]。

1.3 与治疗性游戏相关的概念

1.3.1 游戏治疗 美国游戏治疗协会(The Association for Play Therapy，APT)将游戏治疗界定为将理论模式系统性地运用于建立人际关系的过程[18]。训练有素的治疗师运用游戏的治愈力量去协助当事人预防或解决心理、社会困境以及得到最大的成长和发展。应注意的是，由于需要探讨游戏背后隐含的意义，因此需要游戏治疗师具有一定的游戏治疗经验才可开始接触个案，否则可能会对来访者产生伤害。也就是说游戏治疗是一种精神病学技术，需要由有一定资质并熟练的专业人员（精神病医生、心理学家等）在可控的环境中对儿童进行结构性或非结构性的游戏，目前主要用于治疗患有情绪障碍或精神疾病的儿童。而治疗性游戏则是基于游戏治疗，并经多学科专业人员共同协商开发，用于帮助儿童应对住院事件的策略[19]。因此，医护人员可通过一段时间精神或心理学的学习与培训后对住院儿童进行游戏治疗。

1.3.2 儿童医疗辅导服务 是一项关注儿童住院适应性，并根据住院经历所产生的心理社会问题，由儿童医疗辅导师运用治疗性游戏、感觉表达等方法为住院儿童提供相应的程序教育与情感支持、非药物疼痛管理和应对技术、悲伤丧亲支持等[20]，提高住院儿童应对医院环境压力的调适能力，降低其住院焦虑水平，促进住院儿童身心健康发展[21]的医疗服务项目。在英美等发达国家，儿童医疗辅导服务拥有较为完善的组织结构和管理体系，注重临床循证实践，因此成了以家庭为中心的医疗保健服务的质量指标[21]。然而，我国的儿童医疗辅导服务仍处于起步阶段，仅有小部分医院能够提供儿童医疗辅导服务。因此，我国治疗性游戏方案的研究仍处于探索阶段。

2 治疗性游戏研究进展

目前，国外治疗性游戏被应用在帮助儿童与医护人员建立沟通的纽带，表达儿童感受，缓解其压力和焦虑，如医疗护理或侵入性操作的准备[22-24]、儿童保健及疾病管理[8-10]以及儿童定性数据收集[25]等方面，同时也改善了手术儿童母亲的术前焦虑状态，提高了医疗护理服务的满意度[22]。此外，有研究将其应用于儿科护理教学的探索[26-27]，改善了护生思维、沟通及儿童需求感知的能力。本研究将以游戏分类方法对游戏的研究和应用进展进行阐述与分析，为后续研究提供参考。

2.1 生理促进性游戏 Sigaud 等[8]为提高学龄前儿童口腔护理的意识，运用生理促进性游戏开展了护士主导的学龄前儿童牙齿护理适当行为的教育项目，护士为50 名3～5 岁儿童讲解口腔的功能及重要性、提供练习刷牙和用牙线清洁玩偶的机会并使用图片展示正确与错误的刷牙方式；结果显示，该方式能够促进儿童口腔健康行为的形成，但年龄较小的儿童（3 岁）在干预前后的健康行为较少。Costa 等[9]探讨了治疗性游戏在改善3～4 岁儿童鼻腔卫生行为的效用，研究者使用木偶讲述流感时鼻卫生的故事，孩子可表达他们的看法，并通过情景模拟鼓励孩子模拟正确的鼻腔卫生行为；研究者还通过纸牌游戏，举例说明6 种健康的鼻部卫生行为，每次干预结束后儿童会获得奖励；结果显示，80%以上的儿童通过了3 项基本的鼻腔卫生行为测试，同时还表现出照顾自己的主动性。以上两项研究均以护士为主导、多学科协作形式开展游戏干预，但由于样本量较小，且均为自身前后对照试验，因此对干预的因果关系论证较弱。

2.2 指导性游戏 Wong 等[11]报道，在医院游戏专家（Hospital Play Specialist，HPS）的指导与实施下，协助儿童（3～12 岁）适应石膏脱模操作的治疗性游戏干预。游戏干预中依从解释、澄清、演示方式帮助儿童理解石膏脱模的方法，通过触摸用具及角色扮演让患儿获得触觉的体验，引导儿童表达感受；结果表明，治疗性游戏帮助3～7 岁的儿童降低了焦虑水平。该研究优点是采用了主观和客观结局指标来评估治疗性游戏对儿童心理状态的影响，由于未能实现盲法，无法排除信息偏倚的可能。Orhan 等[12]把治疗性游戏作为外周导管插入前训练的手段，根据预先设计的手册的内容向8～12 岁肿瘤患儿解释外周血管通路结构、使用血管通路的原因、其益处以及应用方法，并在CHEMO Duck 玩具上使用医疗材料对患儿进行了操作示范；结果显示，试验组平均状态焦虑评分低于对照组。研究中游戏形式多样，符合该年龄段儿童需求，若能对干预手册内容加以评估，规范游戏时间，则可避免部分混杂因素影响结局变量。此外，治疗性游戏因持续时间不一（10～60 min），影响结局指标效应，降低证据的效力[28]。

2.3 情绪宣泄性游戏 Sekhavatpour 等[14]报道的术前治疗性游戏是基于皮亚杰的认知发展理论，包括信息提供、行为指导、认知干预以及兴奋干预4 个部分，通过讲故事的形式，向儿童展示住院程序、动作和感官信息，要求住院儿童扮演故事中的角色并重复其行为，简单复述故事内容，表达自己的情绪；可以有效减少手术后儿童的焦虑和行为障碍。其优点在于基于儿童认知发育水平而制定治疗性游戏内容，不足之处在于针对4～8 岁儿童的评估工具采用了自我报告，且未使用客观指标测量疼痛或焦虑。一项来自土耳其的研究探讨了治疗性游戏在缓解7～11 岁男童局部麻醉手术过程中焦虑和疼痛的作用，术中实施者利用木偶结合预先设计的剧本，与儿童进行对话，对话内容为即兴创作，游戏时长10 min；结果表明木偶表演可有效减轻在术中产生并持续到术后的疼痛和焦虑[15]。但即兴创作的对话内容可能会引起不同的情绪变化，实施者需要一定的游戏经验与培训。

3 我国治疗性游戏应用的影响因素

3.1 缺乏个性化、规范化的游戏方案 首先，治疗性游戏具有一定的理论基础，形成方案前需明确治疗性游戏定义，避免与其他概念混淆使用。其次，游戏方案缺乏对儿童年龄、身心发展、教育程度等评估。国外大多数治疗性游戏的方案是依据Piaget 认知发展理论或Erickson 心理社会发展理论设计，我国研究者设计治疗性游戏方案时可参考相关的理论。如根据Piaget 认知发展理论[2]，0～2 岁儿童仍处于感觉运动期，部分住院儿童受疾病影响，认知、语言发育较同龄人缓慢，治疗性游戏可能对该类患儿的作用较弱；学龄前期（3～6岁）儿童处于前运算期，患儿处于自我中心化，思维方式呈非线性，因此更适合进行假装游戏[29]；学龄期（7～12 岁）儿童分别处于前运算阶段和具体运算期，该阶段儿童逐渐去自我中心化，能够把感知事件和心理构建区分开，意识他人的观点并进行调和，因此可对该年龄段儿童进行疾病健康教育[10]，关注其情感需求；而处于形式运算期的儿童（12～15 岁），由于其思维发展已接近成人水平，因此治疗性游戏设计则着重于医疗信息提供、调动社会支持以及协助疾病的自我管理[30]。此外，部分游戏干预方案未就各类游戏的次数、时长、内容、方式、游戏安全性等进行阐述表述，在游戏频次、时间、内容及方式的设计时还需要关注儿童注意力。最后，大部分游戏方案缺乏证据支持，造成游戏方案缺乏科学性。有研究者尝试在文献回顾的基础上结合专科特点，通过多学科合作，并在征求儿童父母的意见和建议的基础上形成游戏方案，研究结果显示该方案可以缓解儿童及其父母不良情绪[31]。由于上述缺陷会对研究设计的科学性与可行性产生较大的影响，研究者在研究方案的形成时不仅需要弥补上述的不足，还需要深入思考如何形成个性化、规范化的游戏方案。

3.2 游戏实施者缺乏理论水平和实践经验的培训国外研究中大部分游戏实施过程是由诸如医疗游戏专家、儿童医疗辅导师或心理学专家等专业资格人员或受过相关专业人员指导与培训的护理人员，从而保证治疗性游戏有效实施。而国内研究中对于游戏实施者的资历没有做出具体的要求，大部分是具有一定的儿童护理经验的临床护士。该人群的优势在于对患病儿童生理及心理状态有较深刻的理解，能够识别患儿的需求，但缺乏儿童心理护理的理论和实践经验。因此，儿科护理的培训中应加强儿童心理护理的理论和实践经验培训。

3.3 评价工具精准性有待改善，缺少客观指标的应用 目前，游戏干预的评价指标集中在儿童焦虑、恐惧以及行为改变等指标的测量上。就焦虑而言，不同年龄阶段患儿术前焦虑有所不同。学龄前期儿童术前焦虑多为分离焦虑或躯体伤害焦虑，而学龄期儿童由于认知得到一定的发展，分离焦虑对学龄儿童带来的影响较小。因此，应根据儿童年龄阶段探讨其焦虑成因，明确评价标准和选用合适指标；并关注其他评价指标的开发与应用，如住院后行为变化和儿童情绪表现。住院后行为问卷旨在评估住院后儿童的行为反应和发展性退化，适用于1 个月至16 岁儿童，该问卷包含27个问题，采用Likert 5级评分法，总分为27～135分，总分＞81 分认为是不良适应行为[32]。儿童情绪表现量表用于评估7～12 岁儿童在医疗程序中的情绪反应，测量的维度包括面部表情、声音、活动、互动以及合作水平[33]。此外，国内外研究的共性问题是较少使用生理评估指标。根据一项治疗性游戏对住院儿童影响的系统评价显示，纳入的36 篇文献中仅4 篇研究评估了客观生理指标[28]。

4 小结

随着社会的进步和研究的不断深入，儿童心理护理日渐受到关注，诸如儿童医疗辅导服务的引入[21]、中国儿童医疗游戏辅导护理专业队伍的探索[34]，展现了我国儿童心理护理的诉求。然而，由于国家政策、医疗环境和文化特征等差异造成了国外治疗性游戏方案在我国的适用性较低。为有效开展和实施治疗性游戏，首先，在未来的研究设计阶段应注重研究设计的严谨性，增加随机对照试验与盲法的应用，提高证据的水平；明确和统一游戏持续时间，根据人群特点，运用循证医学方法，形成游戏干预方案，平衡游戏内容的个性与共性关系，促进游戏干预的推广。其次，游戏实施与资料收集阶段注重多学科协作，加强游戏理论与实践的培训，选用与研究人群匹配的评价工具。最后，增加客观生理指标的应用，改善评估工具的精准性，降低偏倚产生的风险。除了方案的优化外，治疗性游戏与相似干预的优效性比较、成本核算与效益分析及如何吸引社会、医疗机构关注与支持等都需要在未来护理研究中不断探索和完善。