共享决策在局限性前列腺癌病人治疗决策中的应用进展

王贝贝，董柏君，杨 艳*

1.上海交通大学护理学院，上海200025；2.上海交通大学医学院附属仁济医院

前列腺癌多为起源于前列腺腺体的一类恶性肿瘤，好发于50 岁以上的男性，易引起排尿困难、血尿或局部疼痛[1]。美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)最新研究数据显示，2018 年美国前列腺癌发病率高居男性恶性肿瘤之首[2]。中国前列腺癌的发病率虽低于西方国家，但随着人口老龄化加剧、医疗诊断水平提高、人们饮食方式变化及运动量减少，我国前列腺癌发病率和死亡率也逐渐上升，发病人群逐渐年轻化，已成为我国男性常见癌症之一[3-4]。前列腺癌的治疗方式多样且受年龄、身体状况、病人偏好、疾病知识等因素影响[5-6]，各治疗方案间的死亡率差异较小[7]，但每种疗法有不同的副作用，因此尚无权威的最佳治疗方案[8]。研究显示，对癌症的恐惧感、渴望快速治愈疾病、庞杂的治疗信息、副作用等会影响病人的决策[8-9]。共享决策通过医患信息共享，鼓励医患共同选择符合病人价值观及偏好的治疗方案[10-12]，共享决策的实施可以减少决策冲突，改善病人对疾病的认识及决策的满意度[13]。决策辅助工具通过提供治疗相关的风险和益处的信息促进共享决策。国内共享决策和决策辅助工具的研究起步较晚，现有关于前列腺癌共享决策的研究多为综述和质性研究[14-15]。现将共享决策及辅助工具在局限性前列腺癌病人治疗决策中的应用综述如下，以期为我国开展前列腺癌共享决策的研究提供参考和方向。

1 局限性前列腺癌病人面临的决策挑战

局限性前列腺癌指癌组织局限于前列腺，通过活组织检查诊断且未发生转移、淋巴结阴性的前列腺癌[16-17]，局限性前列腺癌病人的治疗目标是预防残疾或死亡，同时减少治疗相关并发症。目前，针对局限性前列腺癌尚无权威的平衡治疗风险及疾病控制的最佳治疗方案[8,18-20]，主要治疗方式包括积极监测或观察等待、前列腺癌根治手术、放射治疗（外照射和近距离放射疗法）、冷冻疗法及激素疗法等[21-23]。这些治疗方案发挥作用的同时可能伴随着对病人术后生活质量影响长久的并发症，如尿失禁、勃起功能障碍和肠功能障碍(如便秘、便血和腹泻）等[24]。泌尿功能障碍及性功能障碍在前列腺癌根治术后较为常见，放射治疗后多会出现肠功能障碍，主动监测可能会出现癌组织生长后尿路阻塞症状加重，以及病人因为担心癌组织转移而产生焦虑、抑郁等损害病人健康及生活质量的负面情绪[25]。研究显示，术后泌尿功能及性功能受损会导致病人出现决策后悔，后悔程度与治疗方式以及确诊后头6 个月性功能的改变显著相关，且随着时间的推移，治疗后决策后悔显著增加[25]。大多数确诊为局限性前列腺癌并接受积极监测或治疗的病人，其生存期至少为10 年，随着新的治疗方案的出现和尝试，肿瘤发生转移的病人也有望延长其生存期[26-27]。有研究分析了1 903 例癌症诊断后9 年幸存者的癌症相关问题，该研究中20%为前列腺癌病人，相关问题中最常报告的是恐惧癌症复发（64.8%），其次是躯体困扰（53.2%）、心理困扰（33.2%）和经济困难（29.8%）[27]。治疗后长久的治疗后遗效应对病人的影响是无法估计的，而病人需要在相关治疗的有效性及副作用相对不确定的情况下做出决策，同时还需要克服自己对癌症及死亡的恐惧。但病人缺乏对疾病、治疗方式、各方式的治疗效果及术后并发症的了解，在癌症的恐惧感、渴望快速治愈、庞杂的治疗信息等的支配下病人很难做出合理的决策[8-9]，大多数病人倾向于直接听取诊治医师的建议，但不同的医师有不同的治疗偏好，并不一定符合病人的偏好和价值观。

2 前列腺癌共享决策的实施

前列腺癌病人所面临的决策环境较为模糊和复杂。针对局限性前列腺癌的治疗选择应反映出与现有替代方案相比的效益、危害及成本的评估，这种选择多偏向于主观和偏好敏感性，因此传统的由医生为主导的家长式模式不再适用[28]。鉴于医生与病人之间的权力、地位和信息不对称，缺乏信息会影响病人理解和权衡方案的能力。共享决策倾向于赋予病人权力，通过强调共同制定决策和信息共享帮助病人了解疾病及治疗信息，探索其偏好和价值观，弥补医患信息不对称，促使病人做出合理的决策。

2.1 共享决策的定义 共享决策指医护人员和病人在没有“最佳”治疗方案的情况下，医患双方在平等及尊重病人偏好和价值观的同时，通过充分沟通和讨论，达到医患信息共享和决策一致的过程[10-12,29]。共享决策的关键特征包括[10,28]:①共同决策至少涉及两方参与者（即医生和病人）；②医患双方彼此共享信息；③医患双方必须讨论决策的偏好；④医患双方对实施的治疗方案达成协议。

2.2 共享决策的实施条件 共享决策多发生在涉及多种合理选择的临床情境中，病人需要在疾病治疗过程的关键点上需要做出重要决策，与医生共同选择出双方能够产生共鸣的方案。共享决策在前列腺癌病人中成功实施取决于以下因素[10,30-31]：①临床不确定性，没有明确的最佳治疗方案，治疗效果、治疗风险和益处尚不确定；②病人有决策能力，病人和/或其家属愿意并且能够自主参与决策；③高质量且成熟的决策辅助工具和经培训能且愿意参与和提供共享决策的医务人员；④有充足的时间让病人参与决策。若不符合上述标准的任意一项，共享决策模式都不能顺利进行。

2.3 共享决策的实施步骤 共享决策的媒介包括访谈和决策辅助工具[10,12,32]，医生或护理人员是决策的启动者，在局限性前列腺癌护理中实施可以遵循4 个步骤[30,33-34]：①帮助局限性前列腺癌病人认识到需要考虑的决策；②根据决策的选项,分享疾病、治疗方式、不同治疗可能的风险及其临床有效性等信息,尽量以简洁易懂的非医学术语为主，循序渐进地提供信息，避免认知超负荷；③探索病人的价值观和偏好，阐明价值观对决策的利弊作用；④根据病人的价值观和偏好,共同制定符合病人价值观和偏好的治疗和护理计划。在这个过程中需要注意的是，共享决策是通过增加病人的疾病知识、赋予病人决策权来减少医生与病人之间信息和权力不对称的机制[10]。病人决策辅助工具(patient decision aids,PtDA)是通过明确病人需求，提供有关治疗选项和结果的信息以及明确病人价值观和偏好来帮助医患双方参与决策的工具，该工具的目的是促进和补充共享决策，而不是取代医务工作者。

3 前列腺癌决策辅助工具

当疾病的最佳治疗方式不明确，不同的治疗方案都有一定的不良影响并影响病人与健康相关的生活质量时，让病人参与决策过程就显得尤为重要[33]。研究显示，部分病人很希望参与决策，但因缺乏系统的决策过程结构方式，很难进入决策或将决策进行到底[10,35]。在这种情况下促进共享决策就需要一定的干预工具，这些干预工具需要为病人提供信息,陈述决策,描述选项,帮助病人专注于关键问题并从个人角度思考选项可能的好处和坏处。

3.1 决策辅助工具的概念 PtDA 是为病人提供平衡各种选择的益处和危害信息的基于证据的干预工具，通过明确需要做出的决策，提供有关选项和结果的信息以及阐明个人价值观和喜好来帮助人们参与决策，它们旨在补充而不是替代咨询健康从业人员[12,19,34,36]。决策辅助工具有书面、视频和基于互联网等的形式[30,32]。多样的形式可以更好地满足医务人员、病人及其家属的需求，如基于互联网的决策辅助工具可以使病人或家属在方便的时间自由访问，使病人能够与家人和朋友分享他们的诊断资料，并且可以定期更新资料，从而促进共享决策过程[32]。研究显示，年轻的病人和大多数健康保健人员首选基于互联网的PtDA 版本，而大多数老年病人则首选PtDA 的小册子版本[20]。决策辅助工具的具体目标及其提供的决策支持类型可能会因为疾病及决策阶段不同而略有不同，但总体上是类似的[30]：①明确且详细的说明需要考虑的决策；②提供有关健康状况、选择权、选项相关的利益和危害、概率等基于证据的信息；③帮助病人认识个人价值观和偏好对决策的作用，引导病人思考并促进医患沟通。决策辅助工具可以在医患临床接触之前、期间或之后3 个时期使用，在医生和病人沟通之前使用可以让病人有更多的时间详细了解相关信息，准备共享决策[30]，医患沟通过程中和沟通后使用可以进一步帮助病人巩固沟通内容和疾病知识。

3.2 决策辅助工具的分类 随着PtDA 在西方国家的迅速普及，国际病人决策辅助标准协会[37](the International Patient Decision Aid Standards Collaboration)就PtDA 质量的标准达成一致, 国际病人决策辅助标准（IPDAS）由来自14 个国家的100 多名研究人员、医师、病人和决策者组成。IPDAS 开发了国际病人决策辅助标准工具(the International Patient Decision Aid Standards instrument,IPDASi)用于评估PtDA。该标准涉及临床内容、开发过程和有效性3 个质量领域[38]。根据决策辅助工具构建过程的严格情况及是否符合IPDAS[34,38-39]，广义上可将决策辅助分为两类，一类是标准的决策辅助，开发流程符合IPDAS 标准，过程规范且内容严谨，加拿大对标准的决策辅助的研究起步较早，形式较多，O'Connor 和Stacey 教授是病人决策辅助领域的专家，他们及其团队还建立了专门的病人决策辅助网站(https://decisionaid.ohri.ca/)供国际学者学习，该网站内容丰富，包括PtDAs(决策辅助工具、开发工具包、实施工具包及评估措施)、决策辅助的理论框架[专业间共享决策模型(IP-SDM)、决策教练介导的共享决策框架、渥太华决策支持框架（ODSF）]及决策辅助发展状况等；另一类是简易的决策辅助，此类工具构建的严格程度不完全达到或未达到IPDAS 标准，包括决策盒、问题卡、决策板和选择网格等。两类决策辅助工具都能在一定程度上提高病人对疾病的认识、病人对其决策的满意度，减少病人的决策冲突和不确定，使决策更明智，价值更清晰，决策更有效。

3.3 决策辅助工具在局限性前列腺癌病人治疗决策中的应用效果 共享决策是以人为本、以病人为中心的医学核心，旨在通过呼吁医患双方信息共享，共同在疾病过程的关键点上做出重要决策，由于局限性前列腺癌的治疗方式多样，同一种治疗结果也会因人而异，因此存在重大不确定性、价值和偏好敏感性，病人的参与对治疗后生活质量和病人幸福感的作用重大，但缺乏系统的决策过程和结构会导致病人和医生较难实现共享决策，决策辅助工具可以为病人和医生提供信息，通过一种思考治疗决策的方式帮助他们专注关键问题并评估相关方案[10]。

3.3.1 提高局限性前列腺癌病人疾病知识知晓度前列腺癌疾病知晓度是指前列腺癌的患病原因及诱因、疾病类型、治疗、预后和生活预期等的理解与认识程度[40]。增加病人对疾病的认识，可以缓解病人的焦虑和改善病人治疗后的生活质量。国外学者决策辅助工具的构建[20,33,41-42]及IPDAS[34,38-39]对PtDA 的审核标准中均包含前列腺癌及治疗相关的信息。Chabrera等[33]设计和开发了一种高质量的西班牙语决策辅助工具(decision aid,DA)，是一本结构化的小册子，包括DA的使用、前列腺介绍、癌症的分级、治疗选择（手术、放疗和观察等待）、每种治疗选择的益处和风险、治疗的长期效果及潜在不良反应（如尿失禁、勃起功能障碍等）。该工具是基于IPDAS 和ODSF 制定的，预实验证明该工具的内容、开发过程、效能、设计、图像、易理解性、可用性和信息量等方面都符合质量标准。Chabrera等[12]使用此工具进行的一项随机对照试验发现，决策辅助不仅可以提高病人对局限性前列腺癌及其治疗的知识，还可以提高决策满意度，减少决策冲突。Stacey等[19,41]研究结果显示，病人对PtDA 的评价多为正面，对前列腺癌相关知识的了解有所提高，并选择了符合其价值观的治疗方法。一项系统评价显示，与常规护理相比，决策辅助可以提高病人对疾病相关知识的认识[30]。Stacey 等[42]在另一篇报道中指出,病人决策辅助已被证明可以改善病人疾病知识水平，使病人对疾病和治疗的风险认知更精确，帮助病人选择符合其价值观的治疗,当病人参与共享决策时，他们可以获得更好的医疗体验，并可能降低医疗成本。

3.3.2 减少局限性前列腺癌病人决策不确定性和决策冲突 目前尚无前列腺癌的最佳治疗方法，确诊后的病人需要面临治疗结果的不确定性，承受在多个治疗方案之间做出治疗决定的时间压力，因此，前列腺癌病人所面临的决策环境比较模糊和复杂。对于大多数病人来说，决策是在充满恐惧感、不确定性和渴望快速治疗的情景中进行的，约2/3 的病人感受到持续的恐惧和不确定性[8]。决策辅助工具可以使正在考虑的决策明确化，帮助病人识别每种选择独特的益处、风险和副作用[19]，帮助病人进行个性化的选择并专注于结果，降低其恐惧和不确定感，使病人更加积极地参与决策。Berry 等[43]开发了一种基于Web 的新诊断为局限性前列腺癌的男性决策支持系统——前列腺个体化资料(the Personal Patient Profile-Prostate,P3P)，该 系 统 是基于O'Connor 等[44]的决策支持框架（DSF）研制的，支持英语和西班牙语的文本、图形和视频内容。Stacey等[42,45-46]使用P3P 进行了包括多中心随机对照试验在内的多项研究表明，该工具有较高的可接受性及实用性，可以减少局限性前列腺癌病人决策不确定性和决策冲突,通过提供更好的信息和更高的病人参与度，促进了符合病人价值观和偏好的前列腺癌治疗方案的选择。一项多中心的随机对照试验比较了结构化信息和价值澄清练习两种决策辅助手段的应用效果，在病人做出决定治疗3 个月及1 年后调查发现，两组决策冲突都减少了，但价值澄清组的决策准备更充分[47]。

3.3.3 促进医患关系和病人决策满意度 目前，我国由于较低的医患比、医患沟通时间短及信息不对称等因素影响[48]。明坚等[49]认为，共享决策能够弥补医患信息不对称这一短板，使病人自主权增强，有利于促进医患关系。Ommen 等[50]对德国6 所医院2 197 例住院病人的横断面回顾性研究发现，医生鼓励病人参与共享决策与医患信任度显著相关, 共享决策可以促进医患关系，提升医患信任度。Glass 等[51]研究发现，共享决策与决策满意度呈正相关。Stacey 等[30]对105 项使用决策辅助的随机对照试验进行的系统评价及Chabrera 等[33]对122 例新诊断为前列腺癌病人研究均发现，共享决策与病人决策满意度相关, 共享决策有助于提升病人决策满意度。陈婷等[52]对256 例三级甲等医院住院病人进行临床决策和医患关系的调查显示，共享决策有助于提高病人满意度，促进医患关系和谐。