肌少症伴吞咽障碍病人干预措施研究进展

潘 琦，戴付敏

1.郑州大学护理与健康学院,河南450000；2.河南省人民医院

我国人口老龄化的进程正在加速发展,截至2018年底,全国60 岁及以上老年人口24 949 万人,占总人口的17.9%,其中65 岁及以上老年人口16 658 万人,占总人口的11.9%[1]。肌少症是一种进行性、广泛性的骨骼肌疾病,与跌倒、骨折、身体残疾和死亡不良后果发生的可能性增加有关[2]。随着人口老龄化的进展,肌少症的发病率越来越高,研究表明,肌少症在社区老年人中的发病率为1%～29%,在长期居住养老院的老年人中发病率为14%～33%[3]；我国社区＞60 岁女性和男性肌肉减少症患病率分别为12.5% 和8.2%[4]。肌少症与吞咽障碍具有相关性[5],有学者将其称为肌少症相关吞咽障碍（sarcopenic dysphagia）[6],其特点是由广泛骨骼肌减少和吞咽肌减少引起的吞咽困难。本研究对肌少症相关性吞咽障碍的概念及干预措施进行综述,旨在为国内开展肌少症相关吞咽障碍研究、制定相关干预措施提供依据。

1 肌少症相关吞咽障碍概述

1.1 肌少症的概念 肌少症英文为“sarcopenia”,起源于希腊语“sarx”（肌肉）和“penia”（丧失）,又名“肌肉衰减症”“老年骨骼肌减少症”。Rosenberg[7]首次将肌少症定义为与年龄有关的骨骼肌肉量和功能的衰退。2010 年欧洲肌少症工作组（EWGSOP）发表了肌少症共识,将肌少症定义为：一种以骨骼肌量和肌力的进行性和全身性丧失为特征的综合征,能够增加残疾、生活质量下降甚至死亡等不良结局的风险[8]。2011 年国际肌少症工作组（IWGS）定义为：肌少症是与年龄有关的骨骼肌质量和功能丧失的一种综合征,与肌肉量的减少或脂肪含量增加有关[9]。进一步完善了肌少症定义,并对肌少症流行病学、病因以及结局进行了介绍。2014 年,亚洲肌少症工作组（AWGS）认同之前工作组通过肌肉量和肌肉质量相结合的方式来定义肌少症,认为肌少症具有低肌肉力量、低肌肉质量和低体力的特点；同时指出肌少症的操作性定义和规范干预计划仍然不足,AWGS 提出了基于亚洲人口数据的诊断标准以及临界值,认为肌少症研究重点应放在干预研究和临床实践上[10]。2016年,临床修订准则（ICM-10-CM）将肌少症作为一种独立疾病,这标志着对肌少症作为一种疾病认识的进步,加速相关药物的研制与应用[11]。2018 年,EWGSOP 更新肌少症共识,指出将低肌力作为肌少症的关键特征,肌肉数量及质量是其诊断依据，身体机能不佳是严重肌少症的标志；同时呼吁提高对肌少症及其风险的认识,早发现,早治疗,减少因延迟诊断对病人及医疗系统造成的沉重负担和不良健康结局的发生[2]。

1.2 吞咽障碍的概念 吞咽障碍是指由多种原因引起的，发生于不同部位的吞咽时咽下困难，吞咽障碍的概念分狭义和广义的。狭义吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损,不能安全有效地把食物输送到胃内的过程；广义的吞咽障碍的概念包含认知、精神、心理等方面的问题引起行为和行动异常导致的吞咽和进食问题[12]。本研究主要讨论狭义的吞咽障碍，吞咽障碍可由多种因素引起,如最大舌压的降低、舌部动作灵活度减弱、吞咽相关肌肉质量下降等[13]。

1.3 肌少症相关吞咽障碍 目前，肌少症相关吞咽障碍这个概念没有被统一定义。1992 年,Veldee 等[14]首次提出营养不良会改变神经肌肉功能，这些变化与吞咽困难有关,但是没有提到“sarcopenia”这一术语。1995 年,Robbins 等[15]发现年龄增长会影响舌部肌肉力量及舌压,而舌部肌肉力量与舌压是吞咽障碍的危险因素；2005 年,在前期研究的基础上进一步指出肌少症影响舌部肌肉力量,从而导致吞咽障碍[16]。2012 年,Kuroda 等首次使用“sarcopenic dysphagia”一词来描述由吞咽相关肌肉丧失导致的吞咽障碍；2015 年,Clave等[17]在综述中使用了术语“sarcopenic dysphagia”，并将其作为新概念引入吞咽障碍的相关研究。有学者认为,肌少症相关吞咽困难最主要的临床表现是肌肉丧失[18]。2019 年,日本吞咽障碍康复协会、日本康复营养协会、日本肌少症与衰弱协会、日本吞咽与吞咽困难协会联合发表共识,认为肌少症相关吞咽障碍是指全身肌肉和吞咽相关肌肉减少引起的吞咽困难,并指出当肌少症不存在于全身时,就不应使用“sarcopenic dysphagia”这一术语[6]。

1.4 肌少症相关吞咽障碍诊断标准 ①存在吞咽困难；②存在进行性肌少症；③影像学检查（计算机断层扫描、磁共振成像、超声波检查）与吞咽肌损失表现一致；④排除肌少症以外造成吞咽困难的原因；⑤肌少症是引起吞咽困难的主要原因,但可能存在其他原因（脑卒中、脑损伤、神经肌肉疾病、头颈癌和结缔组织疾病）。符合标准①～④可直接确诊为肌少症相关吞咽障碍，符合标准①②④或标准①②⑤为可能诊断[19]。

2 肌少症相关吞咽障碍研究现状

2.1 横向研究 国外主要针对老年人肌少症与吞咽障碍之间的关系以及影响因素进行探讨。研究表明，吞咽功能低下能够显著降低骨骼肌指数[20]。Cha 等[21]认为，肌肉减少症是社区老年人吞咽障碍的独立危险因素,且患有肌少症的老年人出现吞咽困难的风险是无肌少症老年人的2.7 倍。Meada 等[22]的回顾性观察研究表明，肌少症是影响住院老年人出现吞咽障碍的独立因素,且随着肌少症及相关疾病的不断加重,住院期间患有肌少症相关吞咽障碍的风险就越高,同时该研究指出,因肌肉减少症引起的吞咽困难与舌压降低有关。上述研究均表明，老年肌少症与吞咽困难高度相关,在研究老年肌少症相关吞咽困难的病因、疾病进展、治疗和干预时不应将两者割裂开来进行研究,以免出现偏差。然而横断面研究无法确定两者之间的因果关系,近年来国内外学者不断加强在纵向研究中深入探讨肌少症与吞咽障碍的关系。

2.2 纵向研究 有关肌少症相关吞咽障碍的纵向研究较少,主要是针对肌少症与吞咽障碍的因果关系及危险因素进行探讨。Meada 等[23]纳入了95 例住院老年人（年龄≥65 岁）,采用骨骼肌指数和功能性口腔进食量表分别评价肌肉质量和吞咽功能,使用体质指数（BMI）、微型营养评估简表和能量摄入评估病人的营养状况,使用Barthel 指数对日常活动能力进行评估,除此之外还对纳入病人的握力、口服限制时间及认知能力进行评估,多元Logistic 回归分析结果表明，骨骼肌指数下降、Barthel 指数和BMI 是吞咽困难的独立预测因素。说明骨骼肌质量下降是吞咽障碍的潜在危险因素,除此之外,营养状况、认知状态以及活动能力可能是肌少症相关吞咽障碍的预测因素。

3 肌肉减少性吞咽障碍的干预措施

3.1 感觉刺激训练 感觉刺激训练是指针对吞咽障碍病人的浅深感觉、反射异常设计的一系列训练技术,旨在帮助病人改善口腔器官的各种感觉功能[24]。老年肌少症相关吞咽障碍病人常存在咽部和声门上部感觉障碍,感觉刺激训练可以改善这一症状[25]。Ortega等[24]证明了两种感官刺激训练方法对与改善老年吞咽困难症状的有效性,一种是应用辣椒素受体（TRPV1）兴奋剂,让受试者在每餐前饮用混合辣椒酱的番茄汁,频率为每天3 次,每周5 d,共进行2 周；另一种是经皮感觉电刺激技术,通过使用Intelect Vitalstim 装置对甲状舌骨肌进行电刺激（TSES）,每天1 h,每周5 d,共进行2 周；结果表明干预后病人的渗透-误吸量表评分降低,说明感觉刺激训练可以降低误吸发生率,同时可以缩短喉前庭闭合时间,降低吞咽困难的严重程度。但是由于该研究中受试者出现吞咽困难的主要原因是增龄,同时该研究也纳入了曾有脑卒中史及神经退行性疾病的病人,存在一定的偏倚。因此，今后的研究应重点考察感觉刺激训练对肌肉减少性吞咽困难老年病人的安全性及有效性。

3.2 发声练习 研究表明,肌肉减少症可以导致声带肌肉萎缩,增加病人误吸风险[26]。发声练习是指通过运用各种声调进行持续性发声,训练声带向前关闭,喉上抬,以强化声带的闭合功能。发声练习通过募集多个吞咽相关肌群的参与改善吞咽功能。Fujimaki 等[26]对259 例有过误吸史或声音嘶哑的老年病人进行为期6 个月的干预研究,干预内容是进行自控发声练习,并在干预后评估声门闭合的最大发声时间及6 个月内发生吸入性肺炎病人例数,最终199 例病人完成该研究，结果表明自控发声练习作为一种低成本且有效的方法可显著延长最大发声时间，还可以显著降低吸入性肺炎的住院率。肌肉减少症不仅会影响吞咽肌群也会影响呼吸肌,从而导致吞咽困难。Miyazaki 等[27]发现频繁的Karaoke 训练，每周1 次，每次2 h，可以对舌压及呼吸功能有较大的改善作用,而呼吸功能与舌压可以反映老年肌少症相关吞咽困难,因此频繁的Karaoke训练是可以减缓或防止肌肉减少性吞咽障碍形成的有效干预方式。

3.3 口腔运动训练技术 舌压抗阻训练（TPRT）是针对肌少症相关吞咽障碍病人设计的训练技术,旨在提高舌压,改善舌部肌肉力量,预防肌少症相关吞咽障碍的形成。Namiki 等[28]纳入18 例伴有咳嗽、呛咳等症状的老年吞咽障碍病人,指导他们闭嘴并尽可能用力用舌头抵着上颚并坚持该动作10 s,然后休息10 s,然后再次重复该动作,每次5 组,持续1 个月；结果发现TPRT 可以提高舌部力量和灵活性,使舌骨上肌和舌骨前肌抬高,改善吞咽功能。说明TPRT 可以同时改善舌部功能和舌骨上肌功能,有助于预防肌少症相关吞咽障碍的产生。Shaker 训练又称抬头运动,通过刺激舌骨上肌收缩使喉上抬,促进食管上端括约肌开放,改善吞咽功能，具体训练方法为：病人仰卧在平坦的床面上,抬起头和颈部,肩不离开床面,下颌尽力接近前胸,眼睛看到脚趾,分别进行等长收缩与等速收缩[29-30]。Wakabayashi 等[31]横断面研究表明，吞咽障碍与低抬头力量独立相关,因此,加强病人的抬头力量可以成为治疗肌少症相关吞咽障碍的有效方法。下颏抗阻力训练（CTAR）是由Yoon 等[32]在Shaker 锻炼的基础上进一步改良提出的一种新的锻炼方法,通过以皮球弹性对抗阻力,加强舌骨上肌群的收缩力,可以有效改善吞咽功能。

3.4 营养干预结合康复锻炼 营养干预结合康复训练被认为是肌少症相关吞咽障碍的有效干预方式。Maeda 等[33]个案研究中描述了1 例80 岁患有肌肉减少性吞咽障碍老年女性通过积极的营养管理、吞咽治疗以及物理治疗干预2 周后，病人的体重、营养状态、吞咽功能、肌肉力量及质量、日常活动能力均得到显著改善。说明肌肉减少性吞咽障碍的康复除了进行吞咽功能的康复锻炼,营养干预也必不可少。但目前有关于老年肌少症相关吞咽障碍的营养干预研究较少。

4 小结

老年人是发生吞咽困难的主要人群,随着年龄的增长，肌肉质量及力量减弱，吞咽功能异常的发生率较高。我国目前有关吞咽障碍的研究主要集中于脑卒中领域,有关肌少症引起的吞咽困难的相关研究较少。国外关于肌少症相关吞咽障碍的研究较多,但多为横断面研究,缺少大样本的前瞻性研究及肌少症相关吞咽困难的干预研究。后续的研究应关注肌肉减少性吞咽困难的病因及流行病学、肌少症如何影响吞咽功能，以及针对下肢肌少症的干预措施能否对吞咽肌群有积极作用,从而丰富肌少症相关吞咽障碍领域的研究。