呼吸道传染病疫情医院分区分层级防控的建立与实施——以新型冠状病毒感染的肺炎定点收治医院应急响应为例

方快发，黎丽，叶燕明，沈伟锋，马燕，黄爱萍

（1.广东省惠州市第六人民医院 医务部，广东 惠州 516200；2.广东省惠州市第六人民医院 院感部，广东 惠州 516200；3.广东省惠州市第六人民医院感染科，广东 惠州 516200；4.广东省惠州市第六人民医院 护理部，广东 惠州 516200）

0 引言

传染病疫情属于突发公共卫生事件范畴，医疗机构需根据国务院卫生行政部门或省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布的传染病疫情信息，做出响应。其中，呼吸道传染病因为通过飞沫、接触甚至空气等途径传播，医院感染风险高，对医院防控提出了更高的要求。

2003年的SARS和2020年的新型冠状病毒感染疫情，都给了我们沉痛的教训，提醒我们医院作为抗击传染病的前沿阵地，应加强自身防控能力。而加强医院对传染病的防控能力，应根据不同部门的风险级别和专科特点，制定并落实可行的防控措施。以新冠感染疫情防控为例，国家和省围绕 “外防输入，内防扩散”的原则出台了一系列政策和措施，积累了极为宝贵的经验和教训。前车之鉴，后事之师，对于呼吸道传染病疫情，医院进行分区分层级防控，能有效遏制疫情扩散，最大限度地降低医院感染风险[1]。

1 防控策略

根据国家和省的相关疫情防控的文件，结合医疗机构实际，制定切实可行的疫情防控制度、流程和应急预案。预案演练的目的是未雨绸缪，防患于未然。针对制定的应急预案和流程反复演练，在演练过程中发现的问题，持续改进，并优化工作流程，确保各部门步调协同、衔接顺畅[2]。按国家相关文件精神要求对感染管理部门合理定位，迅速配备足够的既熟悉政策要求又具备较强业务能力的感控专职人员，承担院内感染防控工作、指导疫情防控，以及感染聚集事件处置和检查、协助流行病学调查等工作。

（1）开展全员培训：制定全员培训方案，践行“人人都是感控实践者”的理念。

（2）加强重点科室的培训：对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜室等呼吸道暴露高风险科室和部门制订针对性培训内容，使相关人员熟练掌握呼吸道传染病的防控知识、方法与技能。

（3）加强薄弱环节和人员的培训：梳理薄弱环节，有针对性地对行政、工勤人员进行培训。

（4）病陪人的卫生宣教：加强对病陪人呼吸道卫生和咳嗽礼仪的宣教和手卫生、正确佩戴口罩等个人防护的指导。

2 网格化管理

加强监测，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的管理要求，早期识别传染病患者及密切接触者，采取集中治疗、隔离观察等分区分层级管理的措施。同时加强疫情风险分析研判，密切关注周边地区疫情动态。加强对确诊患者的医疗救治，防止病情进展和疫情传播。加强医护人员防护，防止医护人员感染[3]。

2.1 加强源头管控，严防感染风险输入。医院入口设立预检分诊处，优化体温检测、核验健康（行程）码和流行病学调查等预检分诊内容和流程，提升预检分诊能力。严格出入口管理，“入口”只进不出，出口”只出不进，加强人流的疏导和管控，防止人员聚集、扎堆。落实首诊负责制，加强流行病学问诊，早期识别呼吸道传染病临床症状，对具有可疑症状不能排除感染的患者，引导至发热门诊就诊。

2.2 分区域管理。①发热门诊（含发热门诊患者CT检查室和PCR实验室等）、隔离病区等疫情管控区域；②接受诊疗措施时需患者摘除口罩的科室/部门：如鼻/咽拭子采集、口腔诊疗、支气管镜或上消化道内镜诊疗等；③过渡病区（房）：有条件的医疗机构应规范设置过渡病区（房），用于收治未完善检查的急诊患者或隔离排查可疑的呼吸道传染病患者。过渡病房设独立卫生间，单人单间安置患者。建立过渡病区（房）相关工作制度和流程。普通诊疗区域：包括普通门诊、普通住院病区和医技功能检查等科室和部门。

3 医院感控督导员制度

根据国家和省的相关文件精神要求，建立《医院感染督导员制度》，发生呼吸道传染病疫情启动。医院根据实际情况，建立医院感控督导员队伍，建议组长由主管领导或感控部门负责人担任，组员由科室兼职感控员、医务部、护理部、后勤保障部等相关人员组成，按1000张床位以上的医院至少需配备20名以上感控督导员的标准配备。

3.1 督导内容。通过实时监控系统等观察、指导隔离病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。指导隔离病区医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。通过实时监控系统等观察、监督和纠正医务人员在隔离病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离病房，现场检查工作。监测隔离病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。通过实时监控系统等随时与隔离病区（房）内的医护人员保持联系，观察医护人员的行为和精神状态，及时缓解医护人员的紧张情绪。定期检查负压病房各区域负压值参数。督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。每天对医院内各科室医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督和巡查，积极反馈问题，提出改进意见或建议。收治新冠肺炎疑似或确诊患者的隔离病区，有条件的实行感控督导员轮班制，24 h值班。收治此类病人时启动。

3.2 组织保障。定期开展相关知识培训及考核，组织应急演练活动，不断提高感控督导的知识能力水平。建立一支相对稳定的感控督导员队伍，充分发挥其监督作用，不断提高医院整体感染防控能力。建立感控督导员会议和活动机制，定期召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。在隔离病区相应区域建立完善的视频监控和语音对讲系统，便于感控督导员通过监控终端，协助及指导工作人员正确穿脱高、中风险防护用品，指导医务人员操作，尽量减少感控督导员进入高风险区域，进一步降低医务人员感染风险。

4 呼吸道传染病应急处置预案（以新型冠状病毒感染疫情为例）

4.1 医院应急处置架构。医院防控疫情领导小组统筹领导全院常态化疫情防控工作，定期分析研判医院疫情形势，动态调整应急响应级别、防控策略和重大防控政策，及时处理相关重大问题。各工作小组履职尽职，牵头部门要切实落实统筹协调责任,各科室要各尽其职、各司其责、密切配合[4]。应急处置领导小组于医院疫情防控办公室在应急响应期间集中办公，平急结合。发生疫情时，疫情防控领导小组、医院应急办和院感部“三同时”联合行动，同时赶赴现场、同时开展调查、同时处置疫情，落实传染源管控、切断传播途径、风险人群排查等防控措施，保障各项防控措施的落实。疫情处置时，每天召开处置工作汇报会，汇总整理各工作组信息并报上级防控疫情领导小组及相关上级主管部门。

4.2 应急处置启动

4.2.1 病例发现

（1）本地病例/无症状感染者发现途径：医疗卫生机构（含第三方检测机构）等监测发现；密切接触者或密接的密接医学观察发现；重点人群搜索排查发现；追踪排查外地通报发现等。

（2）本地聚集性疫情起因：散发病例/无症状感染者引发家庭内或社区传播；群体暴露引发传播（如：冷冻肉加工厂、餐饮娱乐场所、大型会展集会等密闭场所特定条件和环境下的暴露）。

4.2.2 疫情报告：突发公共卫生事件报告：任何医务人员发现本地疫情，应立即上报医院疫情防控办公室。疫情防控办公室在接到疫情或事件报告后，应尽快核实疫情事件，并在核实后2 h内通过“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。相关科室按照相关规定，在核实事件后立即向上级政府书面报告，要按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，立即向上级主管部门报告，不得迟报、漏报、谎报或瞒报。

4.2.3 快速响应：疫情防控办公室接到本地疫情报告时，应快速启动指挥体系，应急联合响应、现场指挥和信息发布。按照“公开透明、实事求是、适时适度”的原则，及时做好疫情信息发布相关安排。发现本院感染病例或聚集性疫情后，疫情防控工作领导小组办公室应及时将疫情信息上报上级主管部门。

4.2.4 人员管控：按照快速处置、精准管控、边调查边管控的原则和密切接触者及密接的密接、一般接触者、重点人群三层排查机制要求，初步评估判定疫情防控的重点区域和重点人群，第一时间采取人员管控措施，后续根据调查进展及时调整工作。病例管控：集中隔离救治。密切接触者、密接的密接管控：隔离医学观察。

4.2.5 现场调查

（1）现场调查处置按照加强流行病调查，迅速整合集结区域实验室检测资源，加强核酸排查，加大重点场所管理和重点人群医学管理服务“疫情处置三个加强机制”措施，集中人力物力，在最短时间内完成流行病学调查，开展核酸排查及重点场所管控。疫情发生后立即集结医院联合工作组，保持待命状态，随时听从调配。

（2）重点人群病原学筛查。对密切接触者和密接的密接、一般接触者和其他排查对象，其中为可疑传染源和具有重要流行病学溯源线索的人员，可对其采集标本检测以助溯源调查和风险排查。

（3）病例救治。根据“三线值守”、“五诊”工作制度，对于确诊病例，立即组织医院呼吸道传染病医疗救治多学科专家组诊治，同时汇报上级卫健局，对确诊病例实施转运到定点救治医院隔离救治。

（4）发生聚集性事件时，按照“四集中”原则，将病例集中收治在感染科。根据需要，48小时内清空其他病人。

（5）监控医疗资源饱和度，后勤保障组每日汇总评估医院医疗资源现状（床位数、负压床位数、6种防护用品用量和储备量等）。

（6）应急监测。院感防控及疫情报告组负责调查医院发热门诊、门急诊病例就诊情况，分析近期发热、咳嗽病例趋势。

（7）环境检测与终末消毒。①环境检测：由院感防控及疫情报告组根据现场风险评估情况，确定环境采样的场所、类型和部位，划定高风险场所；②终末消毒：对病例涉及相关的重点场所立即关闭，由院感防控及疫情报告组组织消杀力量对患者可能污染的场所等的环境和物品开展终末消毒评估合格后方可重新开放。

4.2.6 应急处置：发生本院病例后，院疫情防控领导小组根据疫情研判划分区域风险等级，划定中、高风险区域，报区指挥部备案，实行医院全面管控措施。防控区域划定：根据疫情科学划分风险等级，根据病例的活动轨迹和活动过的场所适当扩大防控区域范围。人员流动管理：①禁止院内人员进出，取消所有聚集性活动，组织落实职工日常生活服务保障、健康监测、环境消毒等工作。对中、高风险地区人员落实自我健康监护，减少外出和聚集，坚持“非必要不离开防控区域”，确需要离开的，须持7 d内核酸检测阴性证明；②取消所有探视，暂停接收新入院病人，停止家属探视活动；③严格落实各项院感控制措施，摸排整治各类风险隐患。根据疫情发展，及时评估医疗资源需求，实行清空院区集中收治病例，扩充隔离病床、ICU等设施；④隔离范围划定：发现暴发疫情，釆取更大范围的隔离封锁措施。14 d内，某科室出现1例及以上院内感染病例时，该科室全部隔离；14 d内，同一楼层出现2个科室发生封闭隔离时，该楼层全部封闭隔离；14 d内，同一栋楼出现2个楼层发生封闭隔离时，该栋楼全部封闭隔离；14 d内，院内有2栋楼出现病例时,医院实施全部封闭隔离。隔离范围视现场调查空调形式（中央空调还是分体空调），人员密集程度等因素综合考虑。具体由医院应急处置小组结合现场情况决定。

4.2.7 应急接种：根据疫情风险，经医院医疗救治专家综合研判，按程序适时启动高危人群新型冠状病毒感染疫苗应急接种。

4.2.8 信息整理和报告：进程信息报告：医院疫情领导小组办公室疫情报告组，需指定专人收集整理防控信息，整理资料至少包括“两表一时间轴一报告”，即病例及阳性检测一览表、密切接触者一览表、时间轴图、事件报告。所有工作数据信息，应与网络报告信息相一致。

5 评估结案

①进程评估：由院疫情领导小组负责根据疫情发展态势、防控效果等因素，及时开展防控效果评估，指导现场调查、人群监测、场所管控等工作实施[5]；②分区分级风险研判：分区分级调整由院感防控小组根据分区分级实施方案进行研判。报上级指挥办备案后按照程序向社会发布。分区分级采取分级发布原则，以街/镇为单位划分高中风险的，由县（区）防控疫情工作领导小组公布；县（区）为单位划分高中风险的，由市防控疫情工作领导小组公布；③结束应急处置：由院疫情领导小组组织专家组根据疫情发展态势，评判疫情防控效果，报上级指挥办备案后，宣布疫情处置结束。有关部门要做好新型冠状病毒感染肺炎疫情应对的总结和自评工作。邀请专业机构对医院疫情应对有关工作开展独立评估。评估内容包括现场调查处理情况、病人 救治情况、措施效果评价、应急处置过程中存在的问题和取得的经验及改进建议、应急体制机制建设存在问题、法律制度的完善。