HPV、TCT 联合阴道镜筛查早期宫颈癌的价值

陈芳玲

（五峰土家族自治县人民医院 妇产科，湖北 宜昌 443413）

0 引言

宫颈癌在全球具有较高的发病率，是女性死亡的重要原因，在中国等发展中国家宫颈癌发病率上升趋势明显。据统计我国宫颈癌每年新发病例超过13 万人，死亡人数每年超过5 万人次，约占女性恶性肿瘤死亡人数的近19%，我国一线城市宫颈癌患者初诊年龄相对较早，呈现年轻化的趋势，不同地区宫颈癌发病率有明显的差距[1]。尽早发现，宫颈癌对于降低宫颈癌病死率具有重要的意义，目前临床常用的筛查方法包括TCT 检查、HPV 检查、阴道镜检查等，为了探讨三者联合筛查早期宫颈癌的效果，本研究对我院2019 年12月至2021 年3 月进行宫颈癌筛查的102 例女性进行了调查。

1 资料与方法

1.1 患者资料

选择2019 年12 月至2021 年3 月前来我院进行宫颈癌筛查的102 例女性作为本次研究的对象，最小年龄24 岁，最大年龄62 岁，平均（42.64±2.11）岁；怀孕次数0~3 次，平均（2.10±0.51）次；初中及以下学历20 例，高中学历35 例，专科学历21 例，本科及以上学历26 例。所有接受宫颈癌筛查的女性既往无放化疗史，认知功能良好，未进行子宫切除术以及宫颈锥切者，有性生活史，既往无宫颈癌病变者，排除标准：①既往精神病史；②妊娠及哺乳期女性；③近三个月内服用过激素药物者；④临床资料不全者；⑤严重器质性病变及恶性肿瘤者。

1.2 检查方法

TCT 检测方法：受检者72h 内禁止性生活以及阴道冲洗及阴道药物使用，在满足检测条件下，将液基细胞采集毛刷置入宫颈内，在宫颈鳞柱状交界部位沿顺时针方向旋转5 圈，之后取出毛刷并放入细胞液中漂洗。使用专业仪器制片，沿着按照操作规范进行固定与染色，采用TPS 分级系统进行细胞学诊断。

HPV 检测方法：使用棉签擦拭受检者宫颈及其周围黏液，置入取样器，在宫颈外口约一厘米处顺时针旋转三圈，采集标本后取出取样器，静置10 秒后将其保存于专用试管中。使用核酸杂交方式对取样标本进行检测，可检测16、18 等多种高危型HPV。

阴道镜下活检方法：受检者当日再次进行阴道镜下活检，使用棉签清理阴道及外周分泌物，借助扩阴道镜扩大视野范围，利用电子阴道镜观察患者阴道及宫颈部位，将棉球放入5%冰醋酸溶液中蘸湿，将棉球置入宫颈后观察宫颈病变，发现异常组织活检取材[2]。

1.3 观察指标

计算与比较HPV、TCT 检查以及HPV、TCT 联合阴道镜筛查的检出率。TCT 检查除NILM（良性细胞改变或反应性改变，即子宫内膜细胞形态正常，或出现炎性细胞增多、上皮细胞蜕变、鳞状细胞角化过度或不全、上皮细胞再生）之外，其余结果均判定为阳性。HPV 检测标本中HPV-DNA 含量为1.0ng/L 及以上者判定为阳性。

1.4 统计学方法

使用Excel 表格以及SPSS 21.0 统计学软件进行数据的整理与统计学分析，计数数据使用N（%）百分比的方式表示，经卡方值检验P<0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

组 织 病 理 学 检 查 显 示：LSIL21 例，HSIL34 例，CC39 例，其余患者为正常或炎症状态。HPV、TCT 联合 检 出LSIL10 例（50.00%）、HSIL24 例（70.59%）、CC31 例（79.49%），HPV、TCT 联 合 阴 道 镜 筛 查 检出LSIL16 例（80.00%）、HSIL31 例（91.18%）、CC37例（94.87%），HPV、TCT 联合阴道镜筛查检出率明显高于HPV、TCT 检查，两组结果差异有统计学意义（P<0.05）。如表1 所示。

3 讨论

在世界范围内，宫颈癌已经成为女性第二大常见癌症，具有较高的发病率与病死率。宫颈癌主要的发病群体为广大的中年女性，由于癌的种类有所区别，具体的发病年龄段也存在着一定的差异，其中浸润癌的主要发病群体为处于45 岁到55 岁的女性，原位癌的主要发病群体为处于30 岁到35 岁的女性。在全球范围内，每年约有50 万左右宫颈癌新发病例，八成以上的新发病例在发展中国家，而我国每年约有新发病例13 万，且近年来宫颈癌发病率明显上升，呈现年轻化的趋势。因为早期宫颈癌患者无明显的症状，所以很容易被患者忽视，待到患者有明显症状就诊时病情已经进展为中晚期。我国宫颈癌筛查率与发达国家相比明显偏低，农村地区筛查率约为16.9%，城市地区筛查率在30%以下，即使在经济发达、人民健康意识增强的东部发达城市，宫颈癌筛查率40%不到[3]。因此，早期筛查宫颈癌对提高宫颈癌检出率、降低病死率有着重要的意义。不过由于宫颈细胞学筛查技术水平变得越来越高，因此宫颈癌与癌前相关病变往往都能够得到早期发现，同时患者也可以获得及时地治疗，这样对于保证患者的身体健康和生命安全具有非常重要的作用。在具体的筛查年龄方面，美国癌症协会在2020 年的时候第1 次推迟了宫颈癌筛查的年龄，从一开始的21 岁延迟到现在的25 岁，而在我国尚没有完全明确子宫颈癌筛查在21 岁到24 岁年龄段妇女中的必要性，从具体的操作手段来说，在21 岁开始对女性进行宫颈癌早期初筛存在着较大的难度，一方面需要增加很高的筛查费用，另一方面主要是由于很多的年轻女性尽管会感染HPV，但是其中只有极少数的会在经过一段时间的发展之后出现癌前病变，而在这些人当中又有非常小的一部分比例会在几年之后变成宫颈癌。因此，总的来说，在宫颈癌癌前病变的筛查中，针对上述的病例基本上都能够及时发现，并且采取有效措施加以处理，不需要利用将初筛年龄提早的方式来控制发病率。

引起宫颈癌发病的因素包括很多，常见的主要包括吸烟、生活环境、性生活因素以及人乳头状病毒（HPV）感染等，其中吸烟会极大地增加宫颈癌前病变的发生几率，而且还会加快宫颈感染的进程；生活环境条件差的地区的宫颈癌的发病率明显高于生活环境较好的地区，可能是由于沙眼衣原体、单纯疱疹病毒和滴虫等因素的感染与宫颈癌感染之间具有协同效果，进一步引起宫颈癌发病；相关研究表明，不洁性生活、多个性伴侣、过早和频率过高的性生活与宫颈癌的发病呈正相关的关系；而HPV 感染则是导致患者发病的重要条件，也别是在子宫颈癌及癌前发病中高危型HPV 持续感染是最为重要的病因。此外有研究显示，相对于剖宫产分娩的产妇而言，实施阴道分娩的产妇具有更高的宫颈病变发生率，这一结果表明，阴道分娩的方式有可能也会引起宫颈病变，之所以如此，主要是产妇在进行阴道分娩的时候，会在一定程度上损伤其宫颈及阴道，并且也会相应的提高机体受到病原微生物侵袭的风险。不过由于其研究的样本量相对有限，而且并没有深入的分析分娩方式与宫颈癌两者之间的相关性，因此分娩方式和宫颈癌两者的关系仍然需要更深入地研究。在上述的因素当中，HPV 感染是宫颈癌发生最重要的原因，绝大多数宫颈癌患者感染了HPV，有不少患者感染了多种HPV 亚型。相关研究表明，每一个女性在一生当中发生过至少一次的HPV 感染，其中大多数女性在感染HPV 病毒之后经过一段时间其体内的病毒会自行消失，但是由于各种原因的影响，一些患者出现反复多次的HPV 感染或者HPV 感染持续存在，就会极大的增加其宫颈癌的发病几率。HPV 是一组高密度脂蛋白的病毒，其可以侵犯患者的黏膜鳞状上皮细胞和皮肤，绝大多数个体终身感染率在70%以上，这一种病毒通过皮肤角质细胞黏膜感染传播，感染渠道主要是性行为传播。据调查，约有40 种HPV 影响生殖器部位，我国女性感染的HPV 亚型，高度集中多为16、18、52 亚型，我国因为有9 成以上的宫颈癌患者体内可检出这三种亚型[4]。HPV 感染检查可以在一定程度上及时发现早期宫颈癌，对于早期诊疗具有重大的意义。然而HPV 检查只能识别人体内HPV 病毒的存在，对于HPV 感染进展为癌症则有很大的不确定性，因此临床一般采用联合检测的方法用于早期宫颈癌的筛查中，才能够最大限度地提高检测和诊断的效果，确保患者做到早诊断和早治疗。

现阶段TCT 检查已经广泛应用于宫颈癌筛查中，这种检查方式制片均匀、细胞结构清晰，可以较为准确地反映宫颈细胞的变化。在TCT 检查中，一般会使用TBS 系统对宫颈细胞进行分析，旨在规范标本的质量，提高对各类宫颈病变以及宫颈癌病变程度的诊断率。正常宫颈组织的机体细胞为小圆形，细胞染色质呈颗粒状，一旦鳞状上皮受损可检出。青春前期以及绝经后期女性宫颈组织中可见副基底细胞，核结构疏松。生育年龄涂片中主要由表层细胞构成，围多角形大方块，细胞核固缩，少部分可见嗜碱性胞浆。非典型鳞状上皮细胞检查可见核增大核浆比增加，部分可出现多核，胞浆较多，偶有角化。鳞状细胞癌检查可见细胞排列松散、细胞形状奇怪，包浆角化明显，核膜不规则增厚。 TCT 检查的细胞学级别越低，筛查的假阴性率也越高。现阶段大多采用HPV 联合TCT 检查筛查早期宫颈癌患者，本研究中，HPV、TCT 联合检出LSIL10例（50.00%）、HSIL24 例（70.59%）、CC31 例（79.49%），可见联合检测在早期宫颈癌筛查中还是具有一定的局限性。阴道镜的使用可以弥补TCT 检测的缺陷，能够使医生在可视化的条件下观察患者阴道及宫颈内部状况，并对可疑的组织结构进行采样与活检，可以提高疾病的检出率。在本研究中，HPV、TCT 联合阴道镜筛查检出LSIL16 例（80.00%）、HSIL31 例（91.18%）、CC37例（94.87%），这一结果表明，采用HPV、TCT 联合阴道镜筛查早期宫颈癌效果确切。

综上，HPV、TCT 联合阴道镜筛查早期宫颈癌具有较高的准确率。