高血压脑出血的中西医疗效观察进展

戚金风，吴欣雨，范哲，李海鹰

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

0 引言

目前，心血管疾病死亡率在我国仍居高不下，而高血压脑出血因其高发病率、高致残率、高致死率等特点，逐渐成为我国逐年攀升的老年人口潜在的致死诱因，是目前医学上亟待解决的难题，如不加以干预治疗，将会给个人、家庭和社会带来极大的危害，造成沉重的负担。

自发性非创伤性脑内出血（Intracerebral hemorrhage）即脑出血，为进入脑实质±脑室的非创伤性出血，是高死亡率的卒中之一[1]。血管内膜层粥样硬化斑块、脑动静脉畸形、脑动脉瘤脂肪样变和平滑肌纤维变性坏死以及管淀粉样变是其主要病因[2]。病情发展常较为迅猛，颅内血肿迅速扩大直接压迫脑干，易引起脑水肿，进一步导致脑疝，从而危及患者生命。因此，探讨治疗该病的方法学研究有较高的临床价值。

1 西医治疗高血压脑出血的疗效观察

1.1 药物疗效观察

1.1.1 降低颅内压对脑出血的疗效观察

脑组织内离子浓度异常和自由基代谢紊乱易引起氧自由基连锁反应，是脑水肿的关键诱因。降颅内压的常用药物包括甘露醇（有效率79.17%[4]）、甘油果糖（有效率73.21%[5]）、硝苯地平（有效率93.33%[6]）、硫化物利尿剂（中风发生率降低37%[3]）、人血白蛋白β 受体阻断剂等。有研究表明，甘露醇可能不能改善急性颅内压升高患者的预后[7]。使用甘露醇时应注意用量，若用量不当易引起肾损害；同时，甘露醇可能会导致血肿扩大，因此对于无明显颅内高压或脑瘫患者，不建议在HICH早期使用甘露醇[8]；对于轻症患者以及肾功能不全者，药性较平缓，对肾脏毒性较小的甘油果糖更加适用。

1.1.2 清除自由基减少脑细胞广泛性损伤并改善神经功能障碍对脑出血的疗效观察

由于脑出血后血肿和继发的水肿带对脑周围组织及微血管的压迫, 使局部形成缺血性“半暗带”，启动黄嘌呤氧化酶反应导致氧自由基产生。并且，脑出血损伤后，会继发炎症因子释放，炎症因子激活白细胞产生吞噬作用，产生大量超氧阴离子，最终使脑细胞广泛损伤[15]。临床常用自由基清除剂有依达拉奉、乌司他丁( 有效率83.33%)[16]、瑞舒伐他汀( 有效率95.24%)[17]、健脑益智胶囊、阿托伐他汀(有效率97.50%)[18-19]，阿托伐他汀可以减少脑损伤，也有神经保护的作用。

脑出血易发生氧化应激损伤、血管损伤，而这些是神经退行、自噬凋亡的诱因。因此阻断神经退行，促进代谢则尤为重要。促进神经代谢的药物包括：脑代谢赋活剂：如吡拉西坦(总有效率83.02%)[9]、胞磷胆碱(总有效率为83.33%)[10]、脑活素、γ-氨酪酸、维生素E 等。神经保护剂：神经节苷脂(总有效率为85.71%)、依达拉奉(总有效率为96.42%)[11]等。研究表明，依达拉奉右旋冰片在治疗脑缺血损伤中，与只使用依达拉奉相比，前者表现出协同作用，疗效更好，对脑缺血损伤的保护作用优于依达拉奉[12]。托伐普坦、奥拉西坦（总有效率96.23%）[9]也有减少脑出血后神经细胞凋亡，改善脑出血后神经功能的作用。

1.1.3 控制颅内血肿扩大对脑出血的疗效观察

止血类药物可明显控制颅内血肿扩大。止血药以抗纤溶类药物和重组凝血因子Ⅶa 为主，例如赖氨酸、氨基己酸、多肽抑肽酶合成衍生物、巴曲酶等。有研究表明[13]，氨甲环酸组用于脑出血患者可有效防止血肿扩大，血肿扩大发生率（25%）明显低于安慰剂组（29%）。最新实验表明，虽然重组凝血因子Ⅶa 可明显降低血肿扩大率，但其极易引起肾动脉血栓、心肌梗死、视网膜动脉闭塞等，故不建议采用重组凝血因子Ⅶa 治疗自发性脑出血[14]。巴曲酶应用于发病6h 内的ICH 患者时，可降低其早期血肿扩大的发生率，有效稳定病情。

1.1.4 改善血肿微循环对脑出血的疗效观察

降钙基因相关肽（C-GRP）、血浆内皮素可有效调节脑血管舒缩。盐酸氟桂利嗪可通过调节血管活性物质改善血管活性进而改善血肿微循环，减轻脑出血损伤。研究表明，ICH 患者脑出血量与外周血清中CGRP水平成反比。CGRP 有望作为ICH 患者病情严重程度的指标[20]。

1.2 外科手术治疗

目前脑出血的外科治疗方式主要有：骨瓣开颅术、立体定向血肿穿刺引流术、锥颅微创血肿碎吸术、神经内镜下血肿清除术、神经导航辅助微创手术。

1.2.1 骨瓣开颅手术

开颅手术是治疗高血压脑出血较常见的方法之一，第一个随机对照试验约始于1960 年[21]。骨瓣开颅手术视野较好，可在直视下清除血肿，但是由于损伤大、出血多、术后并发症多，对正常脑组织及重要功能区的影响较大，现应用较少。

1.2.2 小骨窗开颅手术

相较于传统开颅手术，小骨窗开颅手术具有手术时间短、创伤小的优点。刘吉东[22]对39 位患者实施小骨窗开颅手术，其血肿清除率达97.44%，术后并发症的发生率仅为2.56%。但其存在术中出血量大、术后易出血等缺点，因此这种手术方式多用于血肿量少、病变部位较浅的患者。

1.2.3 立体定向血肿抽吸术

立体定向血肿抽吸术的优势主要是定位准确、创伤小、术后并发症少，多用于清除小而深的血肿。Xuyang Zhang 等[21]的回顾分析表明，患者术后再出血率仅为4.2%。但当患者处于急性期脑出血，呈大片块状的血将难以通过引流管流出，则无法施行该手术。

1.2.4 微创锥颅血肿碎吸术

微创锥颅血肿碎吸术主要用于急诊等紧急情况，床旁局麻下即可完成且创伤小、操作简单。张宁[23]等针对37 例高血压脑出血患者的研究表明，术后总有效率达89.19%。但其在盲视野下操作，容易引起其他出血情况以及可能出现血肿清除不彻底的状况。

1.2.5 神经内镜术

B 超、CT、MRI 等技术辅助神经内镜术可精确定位、实时监控血肿并可在闭颅前确认术区新鲜出血状况。Xiao T 等[24]等对30 例高血压脑出血患者实施神经内镜手术，良好预后率为83.3%。翁超群等[24]对25 例高血压脑出血患者实施CT 引导立体定向神经内窥镜手术，血肿清除率均达90%以上。但该方法对手术技术和设备的要求很高，且内镜视野狭窄，大出血很难及时完全止血。

1.2.6 神经导航技术

神经导航技术将靶点可视化，以提高操作的准确性及有效性，该方法操作简单, 耗时少。周军格[25]等运用神经导航技术辅助微创手术治疗高血压脑出血患者，死亡发生率为7.5%。但由于其功能仅限于单一的定位作用，操作设备价格昂贵且对于大量出血首次不能彻底清除血肿, 目前临床中使用较少。

2 中医治疗高血压脑出血的疗效观察

中医学中，脑出血属于“中风”的范畴，相关治疗主要有活血化瘀、宣通脏腑，通利九窍、填精补髓、针灸联合康复治疗等。其中，活血化瘀是治疗的基本原则。刘颖等[26]对61 例高血压脑出血患者采用活血化瘀疗法，总有效率达93.44%。王兴池等[27]表明，在常规治疗的基础上加用血栓通注射液治疗，总有效率为87.14%。此外，有研究发现，合并有热结便秘的急性脑出血患者约达90%，因此，治疗该病时需通腑泄热[28]。通腑泄热法治疗高血压脑出血主要通过促进脑组织代谢，降低颅内压，从而缓解气血逆乱等症状。就脑出血的病因机制，任继学教授提出了“髓虚毒损”学说，认为脑出血的关键病因是“髓虚毒损”，治疗时应使用有添精补髓功效的药物治疗本虚之证[29]。针灸疗法具有疏通经络、运行气血、调和阴阳的作用。马祥玉等[30]的研究结果表明，针灸联合康复理疗治疗与常规内科治疗比较，患者NIHSS 评分和总有效率差异有统计学意义（P<0.05），针灸联合康复理疗治疗能明显改善病情，利于愈后。

3 中西医结合治疗的疗效观察

中西医治疗以HICH 简化分型治疗为根本，将其分为热症型和非热症型。热症型以清热通腑、活血化瘀为主，常配用药物有：脑血舒口服液（有效率为95.31%）[33]、清热抗炎方、醒脑静注射液等。Meta 分析结果表明，联用醒脑静注射液较单纯常规治疗可明显地提高患者格拉斯哥昏迷评分[34]。非热症型则禁用寒凉、抗炎清热属性的中药，常用药物有苏合香丸（有效率97.87%）[35]、中药涤痰汤[36]。除了简化分型治疗外，临床也可见单味中药加西药治疗，中药复方方剂加西药治疗，研究表明复方方剂疗效较单味疗效好[44]。

甘露醇联合清开灵静脉注射并结合中药治疗在减轻大面积脑梗死及早期脑出血患者病情中有显著临床效果[40]。使用活血化瘀药物配合针灸能促进血肿吸收，亦可疏通经络脏腑之气，使筋脉疏通，气血流畅；配合降颅压、营养神经等西药治疗可明显提高疗效。有研究对32 例脑出血患者施以常规西药治疗并结合王旭高治中风方剂（平肝熄风，化痰开窍），并配合针灸疏通经络，可提高脑出血疗效[41]。相关研究证实，西药加康复加中药加针灸患者的综合康复效果优于西药加康复，西药加康复加针灸治疗[42]。

但需要指出的是，不可根据惯常思维，认为采用中药、西药、西医外科手术、针灸、推拿理疗等“立体式、全方位”的治疗手段，才能迅速奏效，达到康复目的。对高血压脑出血患者的治疗不可盲目地采取综合疗法。针对248 例中风病患者的一项研究显示，施以针灸、针灸配合中药、针灸配合中西医三种不同疗法，纯针灸治疗反而具有时间短、见效快、有效率高的明显优势，因此对于综合治理疗法还有待探究[43]。

综上所述，西医在急性疾病情况下是有利的。药物治疗创伤小，但见效慢且随时面临病情加重。外科手术治疗虽然见效快，清除血肿较彻底、不易复发，但存在价格昂贵，术后易有并发症，存在创伤不可逆的情况。中医为治疗、康复预后提供了更多的机会，毒害作用较西药更少，但是治疗时间长，见效慢，治疗效果也有待更多的临床实例验证。中西医结合可能是治疗脑出血的必要疗法。中西医治疗通过弥补西医、中医单纯治疗的缺陷，通过多靶点、多途径降低高血压，可明显增加预后恢复功能，提高整体治疗效果。但目前相关临床试验较少，所以需更多的临床试验来评估治疗效果。因此，更加完善、有效的治疗方案还有待进一步探索。