急性心肌梗死患者PCI术后并发脑梗塞的病例分析

汪小英，武东

(阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳 236000)

1 病例分析

患者，男，70岁，系“阵发性胸闷、胸痛5年，再发加重10天”于2020年6月27日入院。患者10天前晚餐后散步突发胸痛，伴剑突下针刺样疼痛，自行服用硝酸甘油后，症状无明显好转。门诊以“急性冠脉综合征”收住入院。患者既往有高血压史3年；脑梗塞史6年，未遗留肢体活动障碍；5年前行膀胱肿瘤切除术。

辅助检查：CYP2C19基因型检测提示快代谢型，入院第8天心脏彩超提示左心增大，左室收缩功能减低，左室壁心肌节段性运动紊乱，LVEF 27%。入院诊断：“急性冠脉综合征，高血压病，脑梗塞”。

治疗经过：入院后考虑患者高龄，左主干及三支病变，心脏扩大，LVEF偏低，SYNTAX评分较高，有搭桥手术指征，但家属拒绝。入院第7天试行前降支血运重建，但患者钙化严重，无法成功置入支架。术后7小时，患者出现胸闷，伴全身大汗，血压82/62mmHg，给予去甲肾上腺素维持血压，疼痛仍不能缓解，立即行心包穿刺引流术，抽出520 mL血性液体，同时给予输红细胞悬液、补液等治疗。术后10小时，心电监护提示短阵室速，继以出现心房扑动，半个小时之后自动转为窦性心律。入院第11天18：00左右，患者突发不能言语，口角歪斜，不能伸舌，考虑急性脑梗塞，立即予甘露醇注射液125 mL降低脑内压、前列地尔注射液10 μg提高血液流动性，改善微循环、依达拉奉注射液30 mg抗氧化和清除自由基，保护脑神经等治疗。颅脑磁共振平扫提示多灶性脑梗塞，左侧顶叶软化灶，左侧大脑半球多发急性脑梗塞。入院第23天患者右侧肢体肌力恢复，语言功能较前有所改善，给予出院。

2 讨论

近些年，急性心肌梗死合并急性脑梗死的发病率持续升高，逐渐成为急性心肌梗死的重要并发症之一，对患者的生命健康产生严重威胁。2013年瑞典对心血管病的研究表明，PCI术后脑卒中的发生率约为0.1～0.4%[1]，虽然发生率低，但是脑卒中的发生将导致病人住院时间延长，增加医疗费用和死亡率。缺血性卒中与急性心肌梗死病因及发病机制相同，二者有许多共同危险因素，病理过程相似，而该患者住院期间出现脑梗死，现分析如下：

2.1 动脉粥样硬化

急性冠脉综合征和急性脑梗死均为动脉粥样硬化常见并发症，其基本病因是动脉粥样硬化。血管内膜增厚是动脉粥样硬化的早期表现进一步的发展则导致动脉粥样硬化斑块形成甚至血管狭窄或血管闭塞，一旦斑块破裂血栓形成导致血管闭塞，使相应心脑组织出现缺血性改变。流行病学报道，20～30%缺血性脑卒中是由于颈动脉粥样硬化导致的。该患者颈动脉B超提示双侧颈动脉内膜伴多发斑块形成，冠脉造影提示血管钙化严重，一旦出现斑块破裂血栓形成，导致脑梗塞，因此患者出现脑梗塞与动脉粥样硬化有很大关系。

2.2 抗凝强度不足

指南[2]指出不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死无论是接受早期介入治疗还是药物保守治疗，抗凝都起着举足轻重的作用，一般给予小于8天的抗凝治疗，才能很好的预防血栓形成。仲崇莉[3]报道了对于急性心肌梗死患者凡无抗凝治疗禁忌症者，及早使用肝素等抗凝药物可有效降低脑梗塞的发生率。该患者术后7小时出现心包填塞，抽出520 mL血性液体，失血过多，停用阿司匹林肠溶片和依诺肝素钠注射液，仅用氯吡格雷抗血小板。患者处于心梗急性期，GRACE评分高，血栓形成风险大，停用依诺肝素，抗凝强度不足，导致血栓形成。

2.3 脑低灌注形成

急性冠脉综合征后由于心肌收缩功能下降，部分患者的血压较发病前下降，出现低血压。当收缩压突然下降低至70～80 mmHg时，8%～20%的患者出现脑循环障碍，由于血压的急剧下降，脑供血相对不足，导致血流缓慢，瘀滞，导致脑灌注降低，引起脑梗塞[4]。该患者既往有高血压病史，入院时血压149/69 mmHg，PCI术后7小时患者出现血压下降，下降至82/62 mmHg，收缩压降低67 mmHg，这可能会导致脑灌注降低，引起脑梗塞。

2.4 心源性血栓形成

发生急性心肌梗死时，心肌收缩功能下降，左室射血分数降低，血流的速度减慢，血液粘滞度升高，再加上急性心肌梗死时室壁运动异常，易发生心律失常，如心房颤动及心室速度过快等，均易发生心室附壁血栓形成，一旦血栓脱落，则形成脑栓塞。该患者PCI术后10小时出现短阵室速，继以出现心房扑动，但是半个小时之后转为窦性心律。《心房颤动-目前的认识和治疗建议》[5]指出心房颤动/心房扑动持续时间≥48小时时，才需要抗凝。也就是说心房扑动＜48小时时，心室不会形成血栓。且患者出现脑梗塞前3天心脏彩超提示未见明显血栓形成，因此心内血栓导致心源性脑梗塞依据不足。

2.5 手术操作原因

在冠心病介入手术操作过程中，尤其经股动脉穿刺时，导丝、导管一方面对动脉血管机械性扩张压力，损伤血管内皮，形成血栓，另一方面触碰可能已存在的主动脉动脉粥样斑块，斑块破裂，使得这些脱落的血栓碎片、钙化斑块、动脉粥样硬化斑块随血流导致脑栓塞。此外作为异物而进入人体血管的导丝、导管尖端也易形成新鲜血栓，这些血栓一旦脱落随血流阻塞脑动脉，形成脑栓塞。该患者术中由于钙化严重并未植入支架，且据文献报道[6]患者在PCI围手术期发生脑梗塞绝大部分发生在手术中或在冠脉造影术后24小时内，该患者术后4天发生脑梗塞，手术原因导致脑梗塞证据不足。