李世杰教授运用血府逐瘀汤加减治疗肺癌相关性失眠的临床经验

陈昱极，赵梓萱，邓家肴，杨彩杰，李世杰

(成都中医药大学附属医院肿瘤一科，四川 成都 610075)

0 引言

肺癌至1985年以来逐渐发展为世界上最常见恶性肿瘤，发病率在全球逐年递增，而我国因发展化工业，空气污染较严重，加之烟民较多，已成为世界上肺癌发病率最高的国家之一[1]。而失眠是肺癌患者最常见的并发症之一，临床上常因肿瘤压迫、咳嗽、呼吸困难以及治疗存在的毒副作用而导致睡眠质量下降，从而引起失眠症状，肺癌伴失眠对患者生活质量影响极大，并且加速病情进展[2]。失眠会对肺癌患者造成巨大的生理和心理负担，减弱临床治疗效果，临床上常称此为肺癌相关性失眠。针对肺癌相关性失眠的临床症状，使用西药毒副作用大，会对患者造成不可逆的肝肾损害，同时停药后病情易反复，相比较而言使用中药辩证治疗疗效独特、毒副作用小。李世杰教授从事中西医结合肿瘤医学多年，拥有丰富的抗肿瘤及肿瘤相关疾病的治疗经验，笔者有幸跟随李世杰教授学习其临床经验，并将其运用血府逐瘀汤治疗肺癌相关性失眠的临床经验介绍如下。

1 肺癌相关性失眠的基本病因病机

肺癌属于中医中“肺积”范畴，是由正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪趁虚入肺，导致肺功能失调，肺气郁阻，宣降失司，气机不利，运行受阻，精液失于输布，凝聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，日久形成肺部积块。其病机特点为本虚标实，本虚为正气亏虚，气虚无力推动血脉运行，瘀血阻滞于肺，肺失宣肃，故临床上可见咳嗽、咳痰、胸痛等标实症状。经多项临床研究发现，肺癌患者多存在正气亏虚，脉络瘀阻，所以气虚血淤证是发病过程中最主要的病机之一[3]。清代医家王清任在《医林改错》中指出：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而癖......”“气无形不能结血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成瘀”[4]。此类因虚致实的肺癌患者，临床常表现为失眠，除了失眠外，还多夹杂着虚劳的表现，如少气懒言、乏力倦怠、头晕头痛。瘀热扰心，则见心悸怔忡，失眠多梦，瘀血停而不化，新血难生，无以涵养心神，浊血占据心宫，则记忆力减退、注意力不集中、梦寐恍惚。治疗此类肺癌相关性失眠-气虚血瘀证之疾，当以益气活血之法，气盛则可推动血液运行，血液运行畅通，便能化去瘀血，复生新血，使神可藏于心，心神内敛，情志畅，则夜寐得安[5]。

2 “血府逐瘀汤加减”方解

“血府逐瘀汤”一方出自清代医家王清任《医林改错》一书，该方具有活血化瘀，行气止痛之功效，主治“胸中血府血瘀证”。《医林改错》中云：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热(名日灯笼病)，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野，故而胸中血府血瘀证主要临床表现为胸痛、胸闷、失眠、心慌、烦躁。具体处方如下：桃仁、当归、生地黄、赤芍、川芎、红花、枳壳、柴胡、川牛膝、桔梗、甘草。方中君药为桃仁、红花，其中桃仁主破血行滞而润燥，红花活血祛瘀兼止痛；方中臣药为赤芍、川芎、川牛膝，赤芍和川芎重在活血祛瘀，而川牛膝祛瘀通脉，并能引血下行，三药并行，能活血祛瘀，通下焦之脉络；桔梗、枳壳一升一降，行气宽胸，并且桔梗载药上行，可兼顾上焦之瘀血，生地黄和当归能益阴养血，清热活血，可使瘀血去新血生，柴胡疏肝解郁，理气行滞，使气行则血畅，上诉药物均为佐药；甘草作为使药，意在调和诸药。该方的配伍特点为：(1)活血与行气同用，既能行血分瘀滞，又可解气分瘀结；(2)祛瘀与养血同施，使活血而无耗血伤阴之虑，瘀去而又生新；(3)升降兼顾，即能升达清阳，又能泻下降浊，使气机调达、气血和调[6]。而李世杰教授善在原方基础上加减治疗“肺癌--气滞血瘀证”患者失眠症状，心肾阴虚者，加入柏子仁、五味子、麦冬滋阴养心安神；肝血不足，虚热内扰者加入酸枣仁、茯苓、知母等宁心安神，滋阴清热除烦，在临床上疗效甚佳。

3 “血府逐瘀汤”在对抗肺癌失眠上的现代药理学研究

根据现代药理学研究表明，血府逐瘀汤有改善肿瘤细胞的缺氧状态，抵抗肺部纤维化、提高人体免疫力、提高新陈代谢、扩张血管等作用，可以起到一定程度的抗肿瘤作用[7]。另一项研究表明方中红花、桃仁、生地黄、当归、赤芍、穿牛膝等活血药具有增加毛细血管网的通透性的功效；柴胡、川芎、桔梗、枳壳可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流量，改善脑部供血，营养脑神经，对人体的器官机能都可以起到良好的调节作用，从而改善肺癌患者的失眠症状[8]。

4 临床医案举例

4.1 患者杨某某，38岁，女，2019年6月28日于李世杰教授门诊就诊，主诉“肺癌术后1年余，胸闷气紧伴失眠2+月”。患者1年余前因体检发现肺部结节，遂于四川省华西医院行手术治疗，术后病理提示“肺恶性肿瘤 倾向腺癌”免疫组化：Ki(+， 约50%)、P63(-)、P40(-)、TTF-1(-)、CK7(+++)、NapinA(-)、PSA(-)、Villin(+++)、CD56(-)、Syn(-)。临 床 诊断为“肺恶性肿瘤 腺癌 T2N0M0，IB期”，患者术后每三个月于四川大学华西医院复查胸部CT，均未见明显复发转移征象，2+月前患者因私人原因出现胸闷气紧，情绪焦虑，夜间难以入睡，入睡后多梦易醒等症状。患者考虑自己肺部恶性肿瘤病史，担心病情变化，遂至四川大学华西医院复查，头颅平扫+胸腹部增强CT均未见任何复发转移征象，肿瘤标志物、血常规、血生化等指标均未见任何异常。患者遂每晚口服艾司唑仑1mg qn，但停药后症状仍未见明显改善。故于李师门诊就诊，症见：神清，精神一般，胸闷气紧，咳嗽无痰，气短，情绪焦虑，纳一般，眠差，二便可。舌质紫暗，舌苔薄黄，脉弦细。李师诊断为“1.肺癌病-气滞血淤证2.不寐”。予血府逐瘀汤加减，具体处方如下：桃仁15g、红花15g、当归15g、生地黄15g、枳壳10g、甘草3g、赤芍15g、竹叶柴胡15g、川芎15g、桔梗15g、川牛膝20g、黄芪30g、制远志15g、炒酸枣仁20g、茯苓15g、生晒参10g共30剂，一日三次，日一剂，水煎服。患者服用1月后，至李师门诊复诊，自诉胸闷气紧间作，情绪尚可，睡眠得以改善。而今该患者已定期于我科门诊治疗1+年，病情稳定，肿瘤未见明显复发转移征象，无明显胸闷气紧，无咳嗽咯痰，睡眠可，情绪佳。

4.2 患者李某，78岁，男，2019年12月20日于我科门诊就诊，主诉“咳嗽胸痛伴失眠5月余，发现肺部占位4月余”。患者5+月前无明显诱因出现咳嗽胸痛，夜间加重，难以入眠等症状，遂于当地医院行CT检查，发现右肺上叶一不规则软组织肿块影，大小约3.5×4.2cm，边界不清，纵膈多发淋巴结显示，肋骨骨质破坏，考虑“肺恶性肿瘤伴骨转移？”。行痰脱落细胞培养检查(-)，当地医院考虑该患者年事已高，遂未予其行纤维支气管镜检查，建议其于四川省中医院肿瘤科门诊中药治疗，患者遂于2019年12月20日至李世杰教授门诊就诊，症见：神清，精神差，咳嗽，胸痛，痛如针刺有定处，夜间加重，失眠多梦，急躁易怒，纳差，眠差，二便可。舌质暗红，苔有瘀斑瘀点，脉弦紧。李师诊断为“中医：1.肺积-气滞血淤证2.不寐；西医：1.肺占位？恶性肿瘤可能性大2.癌因性失眠”。故予血府逐瘀汤加减，具体处方如下：桃仁20g、红花20g、当归20g、生地黄10g、枳壳10g、炙甘草5g、赤芍15g、川芎15g、竹叶柴胡15g、桔梗15g、川牛膝20g、黄芪30g、制远志15g、茯苓15g、知母10g，共10剂，一日三次，日一剂，水煎服。10日后该患者于我科门诊复诊，自诉目前夜间咳嗽胸痛症状稍有缓解，夜寐得安，但白天胸闷气短症状明显，李师遂在原方基础上去掉制远志，调整黄芪量为60g，并加入生晒参10g，共30剂，一日三次，日一剂，水煎服。一个月后，患者上诉症状明显改善。现仍规律于李世杰教授门诊就诊。

5 总结

通过以上中医西医理论支持和李世杰教授临床医案举例，不难得知，肺癌相关性失眠病机多为气滞血瘀，治法应行气与活血并用，李教授从事中西医结合临床肿瘤专业三十年余，在治疗恶性肿瘤并发症尤其是原发性肺癌相关性疾病方面积累了相当多的临床经验。李世杰教授通过理论与临床相结合，运用血府逐瘀汤加减治疗肺癌相关性失眠，通过辨证论治治疗中医肿瘤相关性疾病，在临床上疗效甚佳。而今跟随李教授学习已有两年余，在教授教导下，笔者在针对肺癌相关性失眠的治疗上收获颇丰、获益匪浅。