基于卫气理论探讨特发性膜性肾病的中医治疗思路

张铭，张静，吴文静，王小琴*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430060；2.湖北中医药大学、湖北中医药大学附属医院、湖北省中医院，湖北 武汉 430074)

0 引言

特发性膜性肾病是临床常见的免疫性肾小球疾病，是成人肾病综合征常见的病理类型，近年来在我国患病率呈上升趋势[1]。中医卫气理论与现代免疫学密切相关，已有研究从黏膜免疫、细胞免疫、细胞因子、人类白细胞抗原等方面探讨了卫气的物质基础，从骨髓造血干细胞的分化成熟、淋巴细胞归巢与再循环、免疫应答的不同环节探讨了卫气的循行模式，从脑-垂体-肾上腺轴、神经-内分泌-免疫网络、免疫遗传学等层面探讨了卫气的功能特点[2-4]。虽然古今医家对卫气的出处颇具争议，但综合其论述卫气宣发布散于上焦，化生滋养于中焦，根源起始于下焦。笔者结合现代免疫学研究，试从卫气理论探讨本病的中医治疗思路。

1 医理探微

肺者，气之本，肺气宣发将卫气上输外达，《素问·痹论》曰：“卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”人体外而皮毛肌腠内而胸腹肓膜皆得卫气卫护温养。谷食入胃，化生水谷精微，其中富有营养性质精专柔和者为营气，具有保护作用性质慓悍滑疾者为卫气，脾胃功能健旺则机体抵御外邪的能力强。气为阳，阳生于阴，肾属水，水为气之本，“一阳生于水中，而为生气之根。气既生，则随太阳经脉布护于外，是为卫气”[5]。

肾者，精之处也，肾藏精，精化气，人身之气根于肾精，卫气根始于肾。阳者，卫外而为固也，肾为五脏六腑之本，五脏之阳气，非此不能发，足太阳膀胱经夹督脉而行，太阳阳盛而为诸阳主气。卫气昼起于足太阳膀胱经，夜起于足少阴肾经，昼行阳分时，每行阳经一周必与足少阴肾交汇一次，夜行阴分时，起于足少阴肾而复注于肾，肾与膀胱是卫气起始流注之所。

邪之中人，自表而始，卫气失常，肌表不固，邪气乘入，百病始生。卫气出于三焦，卫气失常则肺、脾、肾三脏功能失调发为水肿病。肺为水之上源，宣发肃降、开阖汗孔以调节周身水液代谢；脾主运化，脾胃相合，升降相因，受水谷、化气血以溉脏腑、灌四傍；肾藏精，精化气，膀胱气化，通利三焦水道。“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能厘清。”[6]水肿为脾、肺、肾三脏相干之病，论治水肿病分而言之虽各有所主，但论病之本皆归于肾。

2 现代研究

中医之卫气主要包括免疫功能，卫出三焦理论分述了大气环境、饮食营养状况、先天遗传因素对人体免疫功能及致病影响[7]。肺主气属卫，呼吸道黏膜通过固有免疫与适应性免疫抵御病原微生物感染，其中黏膜机械性防御、巨噬细胞吞噬、体液和黏膜局部免疫起着重要作用[8]。长期暴露于空气污染会增加本病的发病风险，其机制可能是呼吸道产生的细胞因子通过血液循环影响了自身免疫反应和远处事件[1]。“脾者，主为卫”脾胃是具有免疫功能的器官，胃肠道微生物作为消化道黏膜的生物屏障参与机体免疫，具有一定的稳定性，并会对机体内外环境的刺激产生适应性变化[9,10]。特发性膜性肾病患者和健康人之间存在肠道菌群的差异，对肠道菌群的调节作用可能是中医药治疗本病的有效机制[11]。CYP3A5是他克莫司代谢中最重要的酶，其基因多态性可指导他克莫司给药，优化本病治疗[12]。磷脂酶A2受体作为本病的主要抗原，人类白细胞抗原作为参与机体特异性免疫应答和免疫调节的主要组成部分，二者基因多态性与本病发病及预后相关，并表现出了一定地域人种间的差异，有学者在膜性肾病的遗传结构中发现新的基因位点NFKB1、IRF4，四个基因位点及其遗传相互作用占据了疾病近1/3的患病风险[13,14]。

3 因机证治

本病以卫气失常作为关键环节，基本病机为本虚标实，卫气失常外责之于邪气，内咎之于脏腑，正虚是肺、脾、肾虚损基础上的阴阳失衡，邪实每为风湿、水饮、湿热、瘀血、浊毒为患，施治之时以扶正祛邪为根本大法，外以散邪，内养脏腑，补虚泻实，培元固本。

3.1 解肌达表以卫外为固

患者平素体弱，肌腠疏松易致外邪侵袭，或风湿邪气留于肌腠，邪正交争于肌表，临床症见颜面及双下肢水肿、恶风、身重、自汗出、反复感冒，治疗时以防己黄芪汤为主方益气固表、祛风除湿。可加减参苏饮、败毒散等补益肺气而愈；可化裁二陈汤、平胃散、桂枝人参汤等补助脾胃而康复；亦可通过振奋膀胱气化、温补下元而收功，若见发热畏寒、肢体烦疼等邪恋卫表证候，加减麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、越婢汤，若见反复感冒、精神欠佳、畏寒肢冷等卫阳虚衰证候，配伍真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”临证之时注重使用麻黄、桂枝、羌活、苍术、细辛等走表、解肌、发散、通行的药物，开腠理、致津液、畅气机。

3.2 阴平阳秘以内养脏腑

阳因而上，卫外者也，人体阳气充足则腠理固密、邪不能扰。患者疾病日久，长期或反复使用折伤阳气的免疫抑制剂，出现精神欠佳，腰酸乏力，水肿反复，纳差，小便不利，大便难等脾肾阳虚的症状，临证常用膜肾Ⅱ号方(五苓散合防己黄芪汤加减方)益气温阳、健脾益肾。若患者间夹胸闷气短，呼多吸少，动则气喘等肺气虚证候，予玉屏风散、补肺汤、都气丸加减；若患者食欲不振，腹胀，便溏等中阳不振证候突出，予实脾饮、补中益气汤、附子理中汤化裁；若患者以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿多等肾阳虚衰证候为主，予茯苓四逆汤、济生肾气丸、右归丸变化合用。人参补中，黄芪实表，二者相合兼顾内外表里，补气之时常相须为用，加减药物多选性味甘平、和缓之品，或用白术、干姜、肉桂等守而不走的药物，若长时间或大量使用温热药物，则动态关注患者阴精状况。

阴者，藏精而起亟也，精血津液虽各有其名，但统称为精[15]。精足则气生，卫阳不离阴精的濡润、平衡与滋养。在本病的治疗中，应当密切关注患者阴精的虚损变化，当患者出现阴伤证候时以膜肾Ⅰ号方(参芪地黄汤加减方)为主方益气养阴、健脾益肾。若患者以肌肤唇鼻干燥、口干口渴等津液敷布障碍征象为主，予玄麦甘桔汤、生脉饮、沙参麦冬汤加减；若患者以面色无华、唇甲色淡、经少闭经等营血亏虚症状为主，予小建中汤、归脾汤、八珍汤、补中益气汤合用；若患者以形疲乏力、腰膝酸软、心烦失眠、头昏耳鸣等阴精虚损证候为主，予知柏地黄丸、二至丸、二仙汤加减化裁。依据患者体内的阴阳消长[16]，判断阴精虚损的不同变化，调整温热药与寒凉药的配伍、滋阴药与温阳药的比例，把握养阴与扶阳、养阴与化气的关系，从阳中求阴，有填补真阴者，有质润养阴者，有酸收敛阴者，有酸甘化阴者，随证治之。

3.3 补虚泻实以扶正祛邪

患者体质因素、使用药物种类、用药剂量影响机体内环境的稳定，患者病情易反复、易感染、易出现免疫抑制类药物不良反应增加了疾病的复杂性和治疗的难度，病程迁延的患者正虚邪实，虚实夹杂，病势缠绵。或阳虚不化、水饮内停，或水湿日久、郁而化热，或血水不利、瘀血内结，或肾失开阖、浊毒内蓄，本虚与标实互为因果，有形实邪彼此胶结。水饮明显者依病邪所在之表里上下选用五皮饮、防己茯苓汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、己椒苈黄丸；湿热严重者予麻黄连翘赤小豆汤、三仁汤、藿朴夏苓汤、草果知母汤、葛根芩连汤分治湿热邪气；若患者间夹瘀血证候，予黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、补阳还五汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加减；若患者中焦痞塞、肠腑不通、浊毒内蓄证候突出，予泻心汤类方及承气汤类方化裁。注意祛邪之时给邪以出路，或汗或利，或通腑泻浊、去菀陈莝，注意把握扶正与祛邪的平衡，依据体内正邪变化，调整扶正与祛邪的比重先后，使祛邪不伤正，扶正不敛邪。

3.4 寓通于补以培元固本

待患者邪实已去、正气仍虚、病情稳定，治当培元固本。临证选用地黄丸类方为主方，辅以外用外治之法。防治外感病时多选用防己黄芪颗粒、虫草制剂益肺固表，配合中药沐足、经穴灸刺使玄府通达；调补中州之时常用补中益气丸、参苓白术散，随证配用越鞠丸、肾元颗粒或中药灌肠使枢机通利、肠腑通降；补肾填精之时，常选六味维肾膏、九味维肾膏冬日进补，酌情加入龟板、龟胶等血肉有情之品，地龙、僵蚕等入血入络之药，寓通于补、补而不滞。

4 结语

本病的发病机制尚不明确，近来有学者提出了肾外的自身免疫反应诱导本病发病的假说，认为环境刺激或其他因素诱导自身抗原暴露于肾外组织，并启动针对足突细胞的自身免疫反应[17]。现有的临床前和临床证据支持中西医结合来改善本病治疗的疗效，黄芪、防己、雷公藤等中药可作为免疫抑制无效时的替代治疗或作为免疫抑制药物使用中的补充治疗[18]。有关参芪膜肾颗粒治疗本病的前瞻性多中心随机对照研究结果提示，中医方案在改善和保护患者肾功能方面更具优势，具有更高的安全性，这可能成为激素联合环磷酰胺的替代方案[19]。对于本病患者需要严密监测肿瘤的发生，《内经》中记载卫气失常所致病症有“痈肿”、“肠蕈”等，有学者认为这与肿瘤发生多始于上皮组织这一特点有一定相似性，卫气理论可能在一定程度上解释了疾病与肿瘤的关系[2,20]。深入阐明卫气理论在免疫、感染、皮肤、肿瘤等领域的科学内涵，探讨卫气与营卫气血、藏象、皮部经筋等中医理论的关系可能有助于我们进一步了解本病。