硬化性骨髓炎的病因病机分析及临床诊疗现状

黄鹏程，王新卫

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471000)

0 引言

硬化性骨髓炎(Sclerosing osteomyelitis，SO)又称干性骨髓炎，最早是由瑞士外科医生Garre首先提出的，所以也称Garre骨髓炎。它是一种低毒力感染引起的以骨质弥漫性硬化及骨髓腔密度增高、髓腔变窄甚至闭塞为主要特征的慢性骨感染性疾病。好发于较大的儿童及成年人，男性多于女性，临床以青壮年多见。本病好发部位一般为长骨骨干，如胫骨、腓骨、尺骨等[1]，亦有报道下颌骨发病者。因其初始症状较为隐匿，病程较长，临床较为少见，很容易造成误诊、漏诊，延误最佳治疗时机。现就其病因病机及临床诊疗方面进行分析。

1 病因病机

硬化性骨髓炎属于“骨坏疽”、“附骨疽”范畴，因邪毒深入骨髓所致。中医学认为骨骼生长发育与人体气血盛衰密切相关，久病体虚之人外感邪毒，壅滞经络，阻遏气血运行，导致气血不通，则影响津液运行，骨髓失去濡养，邪毒入里则发病，故中医理论认为该病属于正虚邪实之证。此外，中医认为本病的发生主要与肾脾有关。肾主骨生髓，先天或后天原因导致肾精亏损，髓海不足发为此病；脾主统血，嗜食生冷油腻之品导致脾失健运，血运不通亦可发为此病。现代医学认为硬化性骨髓炎的病因应该从以下方面考虑：①感染：不易找到致病菌，有认为是放线菌慢性感染导致强烈的成骨反应[2]。②损伤：损伤导致骨膜下充血，形成钙化，发为此病。③骨组织内有多个张力很高的小脓肿，脓肿发展则为此病。

2 临床表现及辅助检查

硬化性骨髓炎起病较为隐匿，临床症状初始较为轻微，患者常因局部出现胀痛不适来就诊，根据临床症状的轻重缓急大致可分为急性期和慢性期。慢性期一般表现为病变部位酸胀痛，患者主诉可有间歇性疼痛，劳累或者久站后加重。许多患者患病的持续时间多达数年，发病症状具有发作性的非进行性，可能持续数月[3]，病程较长迁延难愈者可有肌肉萎缩、关节挛缩、僵硬的表现。急性期发作时患肢可出现肿胀疼痛伴有全身发冷或发热症状，触之皮温升高。此时一般并没有脓肿形成[4]，但却容易误导医师。因此，临床诊断应参考影像资料。硬化性骨髓炎X线表现较为特殊，可见大量骨密质增生、骨干变粗，呈梭形硬化，大片浓白阴影，有经验的临床医师结合临床症状应考虑此病，结合CT可见明显狭窄骨髓腔以及小片局部透亮区，一般可确诊。此外硬化性骨髓炎急性发作时可见白细胞计数升高，红细胞沉降率加快，提示炎性反应，结合临床可辅助确诊。现实验室检查一般认为其病原体为厌氧的丙酸杆菌属，但普通细菌培养常为阴性[5]。所以一般实验室检查并不能作为排除此疾病的主要依据。此外，病理检查可见大量浆细胞、淋巴细胞浸润，混合以些微纤维组织及纤维性化骨组织，结合患者年龄、临床表现、病史以及影像和实验室检查可确诊。

3 鉴别诊断

①畸形性骨炎：临床又称Paget病，该病一般见于老年人，特点为多发，X线见骨皮质增粗，髓腔扩大，容易鉴别。此外其血清AKP值增高，血钙正常，可辅助鉴别。②梅毒性骨炎；无痛，呈多发性皮质增生，两侧对称。血华-康试验阳性。可予以鉴别。③尤因肉瘤：本病发病患者一般比较小，疾病发展较为迅速，高热、畏寒症状明显血清AKP值较高，可予以鉴别。此外，X线片一般为骨皮质葱皮样变化，骨髓腔破坏增大。④骨样骨瘤：该病发展过程中疼痛是其主要症状，夜间或休息时加重，可予以鉴别。⑤硬化性骨肉瘤：影像检查可表现放射状骨膜增生以及骨膜三角存在，多有骨质破坏，进展较快，软组织肿胀明显，活检或针刺抽取液可予以鉴别。⑥进行性骨干发育不全：常见小儿，对称发病，一般伴有肌无力、肝脾肿大，可予以鉴别。

4 治疗

4.1 中医疗法

中医治疗硬化性骨髓炎以补气活血行津、通络解毒止痛为法。内治外治合用具有较好的疗效。内治法以中药汤剂和中成药制剂为主，经典中药汤剂以仙方活命饮为代表，方中以金银花甘寒为君，专注清热解毒，臣以乳香、没药和陈皮、当归行气活血通络。佐以贝母、花粉和白芷、防风、以通滞散结，配以穿山甲和皂角刺通行经络。甘草调和诸药，以酒为引助药力直达病所。此外也可选用洛阳平乐正骨经验方[6]--方选金银花60g、紫花地丁60g、地龙10g、三七9g、乳香9g、川芎9g、牛膝9g、独活9g、桂枝6g、水蛭3g、蜈蚣2g，或者选用和营止痛汤去赤芍、桃仁、乌药，加金银花、紫花地丁、桂枝，水煎服。中成药制剂临床应用也较为普遍，洛阳正骨医院骨髓炎科王新卫教授独创骨炎托毒丸[7]治疗骨髓炎取得良好的疗效，该药由《医宗金鉴》“托里消毒散”化裁而来，本方以病机为要，证候为法，依法遣药。方中黄芪、熟地长于滋阴养血，二者相配益气养血，共为君药。党参与黄芪相须为用，共奏益气扶正之功；熟地补血养阴，填精益髓；金银花、蒲公英清热凉血，解毒散结，为“治疮要药”；当归既助熟地补血，又能活血消肿止痛；土茯苓利湿解毒，通利关节；皂角刺、白芷托毒排脓，消肿止痛，上七味共为臣药。川芍活血行气，陈皮理气健脾，使之补而不滞；桔梗升降气机，共为佐药。诸药相配，共达补益气血、通络止痛，托毒消肿之功。

中医外治法在治疗硬化性骨髓炎过程中同样具有临床意义。对于疾病早期患肢局部无窦道者可采用经验方骨炎膏外敷(当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋制)、天花粉、白头翁、防风、泽泻、龙骨、大戟(醋制))，而疾病后期化脓破溃有窦道者，可采用骨髓炎Ⅱ号方(土茯苓40g川牛膝30g大黄30g赤芍30g苍术30g蒲公英30g紫花地丁30g黄柏30g红花20g苦参20g透骨草20g)熏洗治疗，疗效确切。

4.2 西医疗法

西医目前针对硬化性骨髓炎最主要的治疗方法包括手术治疗、长期抗生素药物治疗和高压氧治疗[8]。其中手术治疗为主流。Jamshidi[9]等在回顾性研究中报道了6例锁骨的慢性硬化性骨髓炎(CSO)患者，其中2例患者在经过手术干预刮除感染骨及组织后，后期恢复效果要明显高于另外两例未接受手术治疗的患者，手术后疾病症状明显消退，随访期间未发现波动。Singh[10]等报道了1例下颌骨慢性硬化性骨髓炎患者，在多次治疗无效的情况下行下颌骨切除术和腓骨游离皮瓣重建术，术后随访显示恢复良好。Vannet[11]等报道1例股骨硬化性骨髓炎患者，在抗生素治疗无效的情况下行股骨髓内手术扩髓治疗，在长达8年的随访中取得良好的临床效果和持久的疼痛缓解。张前进[12]等采用手术切除病变中段腓骨、打通腓骨上下段髓腔的方式治疗1例26岁男性腓骨硬化性骨髓炎，术后抗生素应用配合中药辩证治疗，疗效显著。Adanas等[13]治疗一例14岁的额骨慢性硬化性骨髓炎患者，通过颅骨部分切除术配合抗生素治疗，结果表明疗效显著，随访一年未见并发症发生。斯热依力·塞都拉[14]等应用外固定支架并微创扩髓钻孔减压修复15例股骨慢性硬化性骨髓炎，以微创小切口的术式，保留长骨的完整性，一定程度上避免大幅度切除骨带来的副作用，临床也取得了较好的疗效。

以上研究均证明手术对硬化性骨髓炎具有较好的早期治疗作用。然而也有学者认为硬化性骨髓炎早期应首选抗生素治疗[15]，Elera-Fitzcarrald等[16]报道了一例患有系统性红斑狼疮的硬化性骨髓炎患者，在患者系统使用华法林和泼尼松、硫唑嘌呤、万古霉素等治疗后，收到了满意的疗效。Hallmer[17]等和Otto[18]等报道了1名诊断为下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎的病例，该患者在其他治疗无效的情况下采用地诺单抗治疗，结果表明地诺单抗在下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎治疗中具有显著的止痛效果，但具体治疗效果仍需要进一步探究。另外也有报告[19]表明，双膦酸盐能够可降低骨吸收和骨转换，对于硬化性骨髓炎的治疗能收到较好的疗效。但是，由于骨坏死的限制，双膦酸盐并不能作为硬化性骨髓炎的标准治疗方法[20]。也有学者[21]表示抗生素对缓解疼痛并无明显作用。由于患肢局部血供较差，全身抗生素应用难以作用局部，从而达到满意疗效，所以大部分患者需配合手术治疗。

此外，高压氧疗法也可以作为一种治疗方法。Mader[22]等在研究中发现高压氧对于治疗慢性骨髓炎具有一定的疗效，能起到提高组织氧张力和抑制厌氧菌的作用，此外还能增强抗生素的活性、促进骨愈合。但目前使用此种疗法治疗的并不多见。Antao等[23]为我们报道了一例37岁的下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎病例，在通过实验室检查和组织病理检查过后确诊骨髓炎。由于弥漫性病变不适合手术治疗，建议进行高压氧治疗，结果却因患者的经济条件而拒绝了医生的建议。这也从另一方面解释了高压氧疗法未得到普及的原因。笔者认为，高压氧疗法过于单一，短期内很难有直接的疗效，而且其高昂的费用使很多患者望而却步，目前很难得到普及应用。所以，我们完全可以将它作为一种辅助疗法，在患者经济允许的前提下，配合手术和抗生素治疗，相信应该能取得很好的疗效。

5 小结

综上所述，结合本研究的结果，我们可以得出结论无论是中医和西医均对硬化性骨髓炎的治疗和预后具有良好的临床意义，我们不应该将二者对立开来，我们要在发挥传统中医药的优势的同时，利用西医现代医学的便利，去更好的认识和解析我们所遇到的疾病难题。就本病而言需要注意的是在手术过程中必须打通患肢上下髓腔，使血流畅通，才能更好的发挥中药制剂的功效。手术过后也可配合敏感抗生素长期使用，此外有条件的患者也可以高压氧疗法辅助治疗，但无论何种疗法均应在治疗期间保持低盐低脂低糖饮食、心情放松，注重功能锻炼才能收到满意的疗效。