基于玄府理论探析辛润法在慢性湿疹治疗中的运用

毛钟莹 柴铁劬

慢性湿疹是临床上常见的皮肤科疾病，其皮损主要以干燥、粗糙、鳞屑为主[1]，病程迁延，久治不愈且易反复发作，对患者的正常工作和生活造成巨大影响。中医药在慢性湿疹的治疗方面有着宝贵的经验，目前中医治疗慢性湿疹多以清热祛湿、滋阴养血、祛风止痒为主[2]。近年来，以“玄府理论”为基石治疗内科及皮肤病的研究日益增多，且部分研究在临床应用中已取得了一定的疗效[3-8]。该理论认为，玄府分布于全身各脏腑、组织，是气血津液、营卫精神赖以升降出入的通道。玄府郁闭是致病关键，而辛味药能开通玄府以输布津液。因此，本文以玄府理论为基础，探讨辛润思想在慢性湿疹中的运用，以期为临床治疗提供新思路。

1 玄府理论

1.1 玄府理论的渊源

《素问·水热穴论篇》[9]最初有关于玄府的描述：“所谓玄府者，汗空也。”《素问·调经论篇》也有“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”的论述。由此可见，玄府最初被认为是皮肤上具有宣散、泄越卫气作用的孔道，属于狭义“玄府”。

1.2 玄府理论的发展

金元四大家刘完素在《素问·玄机原病式》中进一步阐述和扩展了玄府的内涵：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也。”[10]这赋予了玄府相应的功能，将其延伸为分布于全身各脏腑、组织，以赖气机升降出入的玄微结构，属于广义“玄府”。金元及明清医家对玄府学说进行了不同程度的承袭和发展。元代朱丹溪《脉因证治卷上·疟》曰“夏暑舍于营卫之间，腠理不密，遇秋之风，玄府受之”，明初医家楼英《医学纲目》云：“诚哉河间斯言也，目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”现今，多数医家认为玄府从构造上讲，是分布于周身至细至微、无处不在的结构，从功能上讲是气血津液、营卫精神升降出入的通道[11]。既是通道，其喜通恶阂的特性便不言而喻了。营卫的调达、气血的流通、津液的敷布、神机的运转，均有赖于玄府的通利。

2 “辛通玄府以润之”可用于慢性湿疹的治疗

2.1 玄府郁闭为慢性湿疹的致病关键

现代医家对玄府理论日益重视，认为其与皮肤病发病密切相关[12-15]，而玄府开阂失司是皮肤病的根本[16]，在慢性湿疹则多表现为皮肤皲裂干燥。历代医家多认为慢性湿疹由风湿之邪导致。《诸病源候论》云：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生。”[17]风为阳邪，易袭阳位，而皮肤为人体卫外之屏障，故风邪侵袭机体后伤及肌表腠理，导致玄府郁闭，津液运行受阻，皮肤失于濡养而出现干燥、粗糙和增厚。湿邪客于肌表，浸淫肌肤，玄府郁闭，气机运行不畅，津液输布代谢失常而出现色素沉着、瘙痒等慢性湿疹的皮肤表现。综上，无论何种致病因素，终致玄府郁闭，气血渗灌失司，肌肤失于荣养。同时由于玄府郁闭，阻碍了邪气经皮外出，邪气壅滞，又进一步影响玄府的开阂，进入恶性循环，形成迁延难愈的慢性湿疹。

2.2 辛药开玄以润肌肤为慢性湿疹的治疗大法

辛润法源自《素问·脏气法时论篇》：“肾主冬，足少阴太阳主治，其曰壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”此处所指的肾苦燥是指因肾气不足，导致其蒸化布散水液无力，而发生干燥的症状。这种燥象的产生并非由于机体津液绝对缺乏这一直接因素，而是由于气化无力所间接导致的。所谓致津液者，是使津液得以布散，能濡润肌肤，从根本上解除水津不布导致的皮肤干燥脱屑现象。《素问·宣明五气篇》亦曰：“辛走气。”所谓走气者，指其具有辛散开宣的作用特点，能宣通人体之肌表，使邪气得散，阳气得通，气津得布。宋代伤寒学家成无己在论桂枝汤姜、枣性味时也指出，“姜枣味辛甘，故能发散，而此又不特专于发散之用……姜枣之用，专行脾之津液而和营卫也”“桂辛热，辛散也、润也，荣卫不足，润而散之”，这进一步阐明了在开通腠理的基础上使人体气化有力，从而使津液布散这个辛润的机理。刘河间曾阐述：玄府为精神、荣卫、血气、津液出入升降之道路，有所闭塞者，不能为用也。对玄府郁闭之证，主张使用“开通玄府法”，用药强调“辛以散结”“令郁得开”“复其开合”，治疗多用辛味药宣发玄府[18]。《本草从新》言“辛者能散，能润，能横行”[19]，指出辛润兼具辛行和润补之功能。由此可见，辛味药，并非直接起到生津液以润之的作用，而是藉其辛香宣通，使玄府通畅，使阳气振奋，从而促进气化之功能，帮助消除体内之病理产物，间接起到辛润的作用，此所谓辛润法之宗旨。慢性湿疹是因玄府郁闭，气血渗灌失司，肌肤失于荣养所致，故用辛味药开通玄府，使气血津液保持正常运行，以荣养肌肤是慢性湿疹的治疗关键。

3 辛润法在慢性湿疹治疗中的运用

《素问·玄机原病式篇》认为，人身百病“悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉、营卫精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之重轻也”。慢性湿疹的皮肤干燥粗糙等表现是由于玄府郁闭，气血运行失畅，精血津液不能布散所致。根据玄府以通为用，贵开忌阖的生理特性，开通玄府是慢性湿疹临床治疗的基本法则。正如《黄帝内经》云：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳条达。”玄府郁闭可由外感风湿之邪引起，亦可由阳虚无以化气行津所致。辛味药一可除风湿之邪，一可振奋阳气以散水湿，使玄府通畅，水津得以敷布而病自除。至于血虚不润而致病者，在大队滋阴补血药中配伍辛味药，通达玄府，运转神机，使药物更好地发挥作用。

3.1 辛散风湿，开腠布津

《医宗金鉴·血风疮》曰：“血风疮……外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经致遍身生疮。”论述了风邪袭表，玄府郁闭，使阳气不能正常外散，郁而化热，形成外闭而燥的病理过程。清代医家周学海在《燥湿同形同病》一文中言“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣;积久不能生新，则燥化见矣”。再次强调了玄府闭塞不通，久郁而化燥的致病机理。治疗此种燥证，当以辛味药物宣通开发腠理，风邪得祛，玄府开阂正常，津液得以正常蒸腾敷布，肌表得以濡润而燥自除。对于恶寒重、发热轻，脉浮紧，辨证属风寒表证者，治以“辛温开玄”法，用药以麻黄、桂枝、紫苏、荆芥、防风等为主，使其微发汗而解。恶寒轻而发热重，咽喉肿痛，辨证属风热表证者，治以辛凉开玄法，可用薄荷、牛蒡子、桑叶、柴胡、蝉蜕等。另外，根据辨证，临床常配合地龙、细辛等辛窜之品，使药至病所，气机调和则湿疹自除。另一方面，由于饮食起居无常而外感湿淫邪气或素体脾运不健，运化失司，不能将胃所受纳的食物转化为水谷精微，反使湿邪内生，也可导致玄府郁闭，郁结不散，津液敷布受阻，最终表现为慢性湿疹皮肤干燥脱屑的现象。脾胃处于人体的中焦，为人体气机升降和水液代谢的枢纽，辛味药能散肠胃郁结，调达气机，有利于消除痰饮水湿等病理产物。面对此种患者，临床常运用陈皮、木香、香附、厚朴等行气祛湿，开通玄府，治疗慢性湿疹行之有效。以上两种即所谓“因风致燥”、“因湿致燥”，其外所表现皮肤燥象是由于风湿之邪所致。辛味药非能直接生津液、增津液，而是利用其“能行”“能散”的特性，使玄府得开，风湿之邪及病理产物得祛，津液得以正常的敷布和排泄，津液调而燥自除，此即所谓“散风润燥”“散湿润燥”[20]。

3.2 辛温通阳，蒸津化液

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”张景岳《类经》曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阳气是维持机体生理活动的原动力，具有推动、气化等作用，津液的生成输布代谢均有赖于阳气的蒸腾气化固摄作用。反之，阳气虚则津液化生不足，津液运行输布失常。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”指出气为一身之主，其升降出入，动静离合，内而脏腑，外而周身，维持着人体正常的津液输布。玄府是气液输布运行的通道，而气液的正常运行需要机体阳气的推行和渗灌作用。皮肤的润泽同样有赖阳气生化、布散津液，若阳气不足，生化、布散津液的功能失常，则出现慢性湿疹皮肤干燥脱屑等表现。治疗此种原因引起的慢性湿疹，临床多用干姜、高良姜、丁香、花椒温中散寒以助阳。除此之外，慢性湿疹的病人常常由于在急性期、亚急性期妄投寒凉之品而损伤阳气，导致气机升发障碍，玄府郁闭，气液渗灌失司、输布障碍，皮肤失于荣养，呈现变厚、粗糙、皮纹加深、脱屑、苔藓样变等典型皮损[21]。此时在运用辛温之品的同时可嘱患者艾灸皮损部位，利用艾的纯阳之气起到温经活络，疏通玄府的作用，对于伴有面色晄白、大便稀溏、畏寒、小便清长、手足不温的患者尤为适宜。

3.3 辛香醒脾，助运防滞

湿为阴邪，氤氲黏腻，易壅遏气机，如油入面，缠绵难愈。而湿属脾土，《皇帝内经》谓“香入脾”“土爱暖而喜芳香”。《说文解字》言“芳也，从黍，从甘”，甘入脾，香药则多入脾经。可见，辛香药物以其疏散之性，能够开玄启闭，流利气机，醒脾化湿，最终达到气化则湿化的目的。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”表明血液具有内养五脏六腑外濡肌肤毛发的作用。慢性湿疹后期，风湿热伤阴化燥，或渗液日久，津血同源，伤阴耗血，或先天禀赋不足，加之后天气血生化乏源，终致血虚而玄府闭塞，影响气血在皮腠的渗灌作用，皮肤失于濡养，日久出现局部皮肤枯槁不泽、粗糙肥厚、苔藓样变等。临床运用辛香之品如佩兰、苍术、砂仁、藿香等不仅能醒脾以助其运化水谷精微，使其源源不断地化生气血，还可制约大队滋阴养血药的凉遏壅塞及滋腻凝滞之性，使其补而不滞，以利玄府津液的敷布。由此可见“辛润”之妙用。

4 验案举隅

患者，男，63岁，2019年12月6日初诊。主诉：胸腹部反复瘙痒伴干燥脱屑7年余，复发加重1周。现病史：患者自诉7年前因外出作业淋雨，加之受风后出现胸腹部红色丘疹，瘙痒剧烈，搔之有渗液。于外院就诊，曾多次口服清热解毒中药及激素外涂治疗，效果不佳，仍反复发作，每遇秋冬季及阴雨天气加重，气候回暖时可好转。近一周由于运动后汗出感寒，上述症状加重，遂来就诊。刻下症见：胸腹部可见暗红色皮疹，部分皮损连合呈片，脐周抓痕明显，有血痂，皮肤干燥脱屑、色素沉着，触之粗糙肥厚。平素畏寒肢冷，喜热饮，面色晦暗，纳差，便溏，寐不安，舌体偏胖，舌质淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮。辨证：寒郁湿阻，玄府闭塞。治法：开通玄府，散寒除湿。处方：麻黄15 g、桂枝15 g、炒白术20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚朴10 g、陈皮15 g、木香10 g、荆芥10 g、防风10 g、羌活15 g、藿香10 g、砂仁6 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，嘱避风寒，调饮食。

二诊(2019年12月16日)：皮肤瘙痒感较前减轻，大部分皮损消退，无新增皮疹，但汗出后偶有针刺样感觉，粗糙之处皮肤已渐转光滑。自诉畏寒肢冷较前减轻，食用海鲜、水果等寒凉之品后，大便稀溏。处方：麻黄10 g、桂枝10 g、炒白术20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚朴10 g、陈皮15 g、木香10 g、藿香10 g、砂仁6 g、黄芪30 g、淮山药30 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，嘱避风寒，忌食寒凉之品。

三诊(2019年12月24日)：瘙痒明显减轻，色素沉着处皮色变淡，触之光滑。四末温，大便日1行，可成形，纳眠可。嘱其忌食寒凉之物，并注意保暖。续服前方2周后无瘙痒，皮疹基本消失。停药2个月后随访，未复发。

按 该患者患湿疹多年，曾反复服用清热解毒之品，且在天气转凉时病情易加重，伴畏寒肢冷，便溏，平素喜热饮。当属寒湿凝滞，玄府郁闭，导致水津不布，肌肤失于濡润。治疗的关键为散寒除湿，开通玄府。初诊时，方用麻黄、桂枝开腠理、解郁闭，荆芥、防风、羌活外散在表之寒湿，小茴香、干姜、肉桂辛温通阳，鼓舞人体阳气以蒸化津液，厚朴、陈皮、木香流利气机，藿香、砂仁辛香醒脾，助脾运化水湿。诸药共奏开玄布津之效。玄府开，寒湿去而肌肤瘙痒、干燥、脱屑之象自除。二诊患者瘙痒症状减轻，则在原方基础上去荆芥等偏于走表之品，并减轻麻黄、桂枝的用量。患者在食用寒凉食物后仍出现大便稀溏，结合其曾经使用大量清热解毒药物的病史，考虑寒凉之药伤脾阳，病程日久导致脾虚水湿内生，终致寒湿凝滞而玄府郁闭。故在二诊时加大固护脾胃阳气之力。三诊时疗效已较明显，守方以巩固之，并注意饮食调理。综上，本案针对寒湿郁闭玄府这一核心病机，对在外之寒湿采用辛开腠理以散之，对在内之寒湿采用辛温通阳以化之，配合辛香醒脾以运之。三者共同发挥作用，使玄府得开，津液得布，肌肤得养，从而取得良好的临床疗效。

5 结语

慢性湿疹病程较长，且易反复发作，这给临床诊治带来了挑战。目前，针对其皮肤之燥象的治疗更偏重于滋阴以润燥的正治之法，而忽视了辛润法的运用，淡化了中医的整体观。正如喻嘉言《医门法律·伤燥门》云：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，只名粗工。”本文从玄府理论的新视角阐述了慢性湿疹的发病机制，充分发挥传统医学辨证论治的优势，揭示辛以润之思想在慢性湿疹中的治疗机制，为临床治疗提供了一种崭新的思路。